喻慧 李甜 蔡世艷

（武漢二八八醫(yī)院 超聲影像科 湖北 武漢 430312）

甲狀腺癌作為常見惡性腫瘤，近些年其發(fā)病率明顯提高。甲狀腺微小癌作為甲狀腺癌的一種類型，患者腫瘤結(jié)節(jié)最大徑僅在1cm及以下。在甲狀腺癌患者中甲狀腺微小癌占比已經(jīng)達(dá)到30%，即便多部分腫瘤均為惰性生長(zhǎng)，但也存在侵襲性特點(diǎn)[1]。所以早期診斷非常重要，準(zhǔn)確的診斷可以確保有效、及時(shí)治療，改善患者預(yù)后。超聲作為甲狀腺微小癌診療的重要方式，應(yīng)用價(jià)值顯著。

1.常規(guī)超聲

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)來說，在良惡性鑒別方面，超聲檢查有重要意義，形態(tài)不規(guī)則是其基本征象，同時(shí)還包括縱橫比≥1、邊界模糊等超聲征象，而甲狀腺微小癌體積小，因此無明顯的圖像特征。從大小方面來看，腫瘤大小是重要預(yù)測(cè)因素，同時(shí)也是治療計(jì)劃制訂的影響因素。有學(xué)者對(duì)524例患者行以頸部超聲篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)321個(gè)結(jié)節(jié)中近半數(shù)結(jié)節(jié)的直徑均在5mm以下，而在5mm以上腫瘤中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移容易出現(xiàn)，同時(shí)多個(gè)病灶現(xiàn)象也相對(duì)多見，以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，除此之外其中也不乏甲狀腺包膜外浸潤(rùn)、包膜侵犯。在對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況評(píng)估中，需要重視直徑在5mm及以下且為多個(gè)病灶的病變區(qū)域[2]。有報(bào)道以7mm作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)微小癌進(jìn)行分析，并對(duì)7mm以上結(jié)節(jié)以及7mm以下結(jié)節(jié)病理特征作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)7mm是侵襲性大小的分界值。從縱橫比、形態(tài)以及邊界方面來看，結(jié)節(jié)形態(tài)包括規(guī)則與不規(guī)則兩種，結(jié)節(jié)邊緣是結(jié)節(jié)與其附近組織的明顯區(qū)分即為結(jié)節(jié)邊緣，結(jié)節(jié)前后徑/橫徑即為縱橫比，一般情況下，縱橫比≥1、邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則則說明有惡性結(jié)節(jié)的征象，在掃查期間，若所有切面均出現(xiàn)此征象，則高度懷疑為惡性結(jié)節(jié)[3]。

2.超聲彈性成像

近些年，超聲彈性成像逐漸發(fā)展起來，其作為超聲診斷新技術(shù)，在甲狀腺微小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用體現(xiàn)出一定價(jià)值和意義。同時(shí)，超聲彈性成像基于傳統(tǒng)超聲，利用量化分析甲狀腺結(jié)節(jié)硬度，將組織硬度直接顯示出來，進(jìn)而鑒別腫瘤的良惡性。有學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小癌的影像學(xué)檢查，相比于彩色多普勒超聲，從檢出率上來看，超聲彈性成像更高。在結(jié)節(jié)良惡性鑒別上，超聲彈性成像的靈敏度比常規(guī)超聲高，且特異度也比常規(guī)超聲高，在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷上，其靈敏度可達(dá)到73%，特異度可達(dá)到100%[4]。從診斷性能上來看，彈性不足是關(guān)鍵性特點(diǎn)，發(fā)病初期病變部位組織的硬度將逐漸發(fā)生改變，且明顯區(qū)別于其附近組織。超聲彈性成像技術(shù)能夠鑒別結(jié)節(jié)的良性與惡性，并借助應(yīng)變率比值法預(yù)測(cè)并判定組織硬度，另外可以對(duì)腫瘤被膜外浸潤(rùn)狀態(tài)予以預(yù)測(cè)，這一技術(shù)屬于醫(yī)學(xué)新技術(shù)，可以利用對(duì)組織硬度的無創(chuàng)評(píng)估，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

3.超聲造影

超聲造影可以對(duì)腫瘤內(nèi)血流灌注情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，還可以間接描述血管內(nèi)環(huán)境。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)大小與其超聲造影表現(xiàn)之間存在密切聯(lián)系。有研究對(duì)比彈性成像、超聲造影兩種檢查方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從靈敏度上來看，彈性成像更高，但從陽性預(yù)測(cè)值上倆看那，超聲造影更高，而這兩種方式的合用對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)特別是微小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更加顯著。未來在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中，超聲造影可以進(jìn)一步發(fā)展作用，這也需要進(jìn)一步探索其對(duì)不同類型腫瘤診斷價(jià)值[5]。

4.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺

針對(duì)甲狀腺微小癌，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查不僅安全，而且準(zhǔn)確，但容易受到諸多因素影響，如侵襲性結(jié)節(jié)、采樣不足、細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定、操作者水平等，是否可以通過超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查的關(guān)鍵在于瘤體大小，同時(shí)也與超聲特征相關(guān)，如果結(jié)節(jié)直徑在1cm以下，且存在內(nèi)部鈣化、邊緣不規(guī)則等征象，另外有家族史、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、放射線接觸史等患者，可以接受超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查，而對(duì)于未接受超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查的患者需要進(jìn)行隨訪[6]。如果微小結(jié)節(jié)直徑在1cm及以下，則需要滿足以下條件才能行以超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查：（1）伴隨超過1個(gè)高危超聲征象；（2）積極隨訪期間，經(jīng)細(xì)胞學(xué)證實(shí)屬于甲狀腺微小癌；（3）伴隨局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

5.結(jié)語

針對(duì)甲狀腺微小癌患者，積極隨訪非常重要，尤其是亞臨床低風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，如果處于低危狀態(tài)，且無臨床癥狀，但有合并癥，則需要注重隨訪觀察。在甲狀腺微小癌診療過程中，超聲的作用非常重要，需要予以重視。另外需要注意部分甲狀腺微小癌有侵襲性，需要做好識(shí)別和干預(yù)工作。