蘇連花 孫明 蔡小蘋

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 廣東 廣州 510080）

2014年7月—2016年12月我科共收治腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后支架感染并腸瘺患者7例，現(xiàn)對(duì)其護(hù)理總結(jié)如下。

1.臨床資料

本組病人7例，均為男性，年齡最大75歲，最小48歲，平均年齡62.8歲；全部患者均曾外院行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)后出現(xiàn)支架感染并腸瘺由急診收入我科。7例患者經(jīng)過術(shù)前禁食胃腸減壓、營養(yǎng)支持、控制感染、控制體溫及血壓等準(zhǔn)備，6例患者行支架取出+腋動(dòng)脈-雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管旁路+腸瘺修補(bǔ)術(shù)，1例患者因家里經(jīng)濟(jì)原因，家屬及患者拒絕手術(shù)治療給予保守治療。經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，7例患者均康復(fù)出院。

2.護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于此類病人病情復(fù)雜，病程長，治療費(fèi)用昂貴，同時(shí)患者對(duì)手術(shù)的恐懼及預(yù)后的擔(dān)心等原因會(huì)存在不同的心理問題，針對(duì)病人不同的心理表現(xiàn)給與相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。并向患者介紹成功的病例，使患者重獲信心，積極配合治療。

2.1.2 感染的護(hù)理

2.1.2.1 遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素，各項(xiàng)操作均嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2.1.2.2 高熱的護(hù)理 （1）密切觀察患者體溫的變化情況，高熱患者Q1H監(jiān)測體溫一次，寒戰(zhàn)高熱的患者在做好降溫處理的同時(shí)做好保暖工作。降溫措施有以下兩種：①物理降溫，使用予高熱而循環(huán)良好的患者。用冰袋冰敷、溫水或酒精擦?。虎谒幬锝禍?，遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥物，要密切觀察藥物的療效及副作用。（2）加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察。（3）飲食護(hù)理，補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水，每日補(bǔ)充液量3000毫升，必要時(shí)給予靜脈點(diǎn)滴，以保證入量。（4）安置舒適的體位讓病人臥床休息，同時(shí)調(diào)整室溫和避免噪聲，做好各項(xiàng)生活護(hù)理，及時(shí)更換衣褲，保持衣物及皮膚整潔。

2.1.2.3 密切觀察各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的變化，特別是有關(guān)感染指標(biāo)的變化，及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。

2.1.3 腸瘺的護(hù)理

患者由于消化液中丟失大量蛋白質(zhì)，合并感染，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，建立良好的營養(yǎng)通道甚為重要。胃腸外營養(yǎng)是主要的供應(yīng)途徑，水、電解質(zhì)及營養(yǎng)均從靜脈輸入，使胃腸液的分泌量減少。水、電解質(zhì)不平衡現(xiàn)象得到糾正。應(yīng)用TPN時(shí)，根據(jù)計(jì)劃用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時(shí)按量均勻完成輸液量，防止過快或過慢。及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，并密切觀察患者的反應(yīng)。TPN溶液的配制按無菌技術(shù)操作，在層流裝置中進(jìn)行，配制好的溶液保存在室溫15～20℃。觀察腸蠕動(dòng)、腹脹程度，精確計(jì)算腹腔引流液的量及顏色，動(dòng)態(tài)監(jiān)測水、電解質(zhì)、腎功能和血?dú)庾兓痆1]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測，保持血壓穩(wěn)定 術(shù)后高血壓和血壓大幅度波動(dòng)可以導(dǎo)致腦出血、吻合口破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，但低血壓會(huì)導(dǎo)致重要器官的灌注不足和人工血管吻合口處血栓形成，故維持正常而穩(wěn)定的血壓非常重要。本組6例病人術(shù)后持續(xù)監(jiān)測上肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，其中3例患者術(shù)后血壓較術(shù)前高，予繼續(xù)降壓治療，病情穩(wěn)定后，改用袖帶測血壓每天3次至出院，6例患者血壓控制滿意。

2.2.2 腎功能監(jiān)護(hù) 術(shù)后3天留置尿管記每小時(shí)尿量，結(jié)果尿量均在1mL/（kg·h）以上，表明腋動(dòng)脈-雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)未影響腎臟的血流灌注[2]。尿管拔除后記每次尿量；每日抽血做基礎(chǔ)生化組合了解電解質(zhì)及血BUN、Cr等腎功能指標(biāo)。

2.2.3 防止人工血管阻塞及血管內(nèi)血栓形成 人工血管旁路術(shù)后并發(fā)癥有吻合口出血、假性動(dòng)脈瘤、人工血管閉塞、人工血管內(nèi)血栓形成和感染等。術(shù)后早期血栓形成多與手術(shù)操作有關(guān)，晚期血栓形成、狹窄則多與穿刺后壓迫止血不當(dāng)、血液高凝狀態(tài)、低血壓、抗凝力度不足等因素有關(guān)[3]。因人工血管潛行行程較長，為防止血管扭曲、受壓、吻合口破裂、瘺等，術(shù)后保持雙上肢外展位，防止人工血管受壓，每日檢查血管通暢情況，血管通暢時(shí)可觸及人工血管明顯搏動(dòng)，囑病人勿系腰帶，不宜側(cè)臥，多采用平臥位。術(shù)中選擇外帶支撐環(huán)的移植血管，可以避免外壓引起的管腔狹窄，在隧道中人工血管應(yīng)避免扭曲、打折，避免吻合口成角，注意吻合口不要有張力。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗凝、祛聚治療1周，其后改用口服腸溶阿司匹林并長期服用，定時(shí)查凝血酶原時(shí)間?？鼓委熑菀滓鸫┐厅c(diǎn)、皮下及臟器出血，要嚴(yán)格掌握藥物的使用方法、劑量及給藥途徑，并密切觀察有無牙齦、口腔、皮膚、黏膜等部位出血，觀察大小便的顏色，必要時(shí)檢查尿常規(guī)、凝血三項(xiàng)及大便隱血試驗(yàn)。

2.2.4 人工血管術(shù)后感染預(yù)防護(hù)理 人工血管旁路移植術(shù)后并發(fā)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為0.25%～6%，病死率高達(dá)75%[4]。該手術(shù)所用人工血管長達(dá)120cm，一旦發(fā)生感染，細(xì)菌在人工血管微小空隙間繁殖，處理極為困難。術(shù)后常規(guī)抗生素治療1周并監(jiān)測體溫及血象指標(biāo)，每日換藥并檢查傷口愈合情況，嚴(yán)格無菌操作，保持敷料的干燥，減少細(xì)菌繁殖；密切觀察引流液的性狀、引流量、切口滲血情況及局部有無血腫形成。。若術(shù)后6～7天體溫持續(xù)38.5℃，白細(xì)胞高于正常且切口滲液等，說明人工血管感染跡象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予妥善處理。本組6例病人術(shù)后傷口敷料均稍有滲血，術(shù)后第2天拔除引流，切口一期愈合，體溫最高37.6℃，術(shù)后3天轉(zhuǎn)為正常。

2.2.5 全身支持治療 本組患者經(jīng)過營養(yǎng)支持、控制血糖、預(yù)防感染多方面進(jìn)行護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合。首先，要加強(qiáng)營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的攝入，進(jìn)食魚、肉、雞蛋、牛奶等飲食，控制血糖，合理飲食。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)以便促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)。

3.討論

本組病人實(shí)施腋一股動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，此手術(shù)不必經(jīng)腹，創(chuàng)傷小、操作簡單、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快，是一種安全而有效的治療手段。對(duì)于腋一股動(dòng)脈旁路移植的人工血管較長易阻塞的問題，采用外帶支撐環(huán)的聚四氟乙烯（Gore-Tex）人工血管，能改善長期通暢率，據(jù)報(bào)道其3年通暢率為85%，5年通暢率為75%。人工血管上下吻合口的角度在30°～60°，流入道血管首選右側(cè)腋動(dòng)脈，因?yàn)樽箧i骨下動(dòng)脈發(fā)生狹窄的機(jī)會(huì)比右側(cè)高3倍～4倍[4]，術(shù)中操作時(shí)，應(yīng)避免只考慮吻合口的再狹窄、移植血管堵塞以及患肢的供血問題而使吻合口，移植血管口徑過大，應(yīng)依照病人腋動(dòng)脈粗細(xì)的個(gè)體差異匹配不同口徑的人工血管及相應(yīng)大小的吻合口。手術(shù)中嚴(yán)格止血及避免局部積血積液，防止感染的發(fā)生，選用不可吸收的無創(chuàng)血管縫合線、精確無誤的吻合技術(shù)等都可降低吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為，術(shù)前充分的準(zhǔn)備，良好的心理護(hù)理，術(shù)中密切的護(hù)理配合以及術(shù)后高質(zhì)量的觀察及護(hù)理，對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取預(yù)見性的護(hù)理措施是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的重要保障。