孫紅濤 馬艷 楊錦亮 馬玉寶 羅玉雪 李浩

作者單位：750004 寧夏銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)（孫紅濤、羅玉雪、李浩）；銀川市中醫(yī)醫(yī)院（馬艷）；寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（楊錦亮、馬玉寶）

慢性腸炎是一種臨床常見的胃腸道疾病，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹部隱痛，大便次數(shù)增多，肛門下墜，糞質(zhì)呈稀狀或完谷不化，急性發(fā)作時(shí)呈水樣便或黏液膿血便[1]。因其反復(fù)發(fā)作，穩(wěn)定期短，仍缺乏有效的治療藥物，且治療多以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的。根據(jù)慢性腸炎的臨床表現(xiàn)，多符合中醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”范疇，運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療具有一定優(yōu)勢。馬玉寶教授長期從事中醫(yī)內(nèi)科雜病治療研究，對慢性腸炎的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于辨證運(yùn)用健脾溫腎化濕法治療本病，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

馬教授認(rèn)為慢性腸炎的發(fā)生與寒邪、濕邪、飲食等因素以及脾腎兩臟功能關(guān)系的失常密切相關(guān)，其主要臨床癥狀為腹痛、泄瀉，在《素問·舉痛論》中曰“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”，說明寒邪在本病的發(fā)病中占有重要地位。又如《素問·氣交變大論》云“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛”，說明本病的發(fā)生涉及脾、腎兩臟及水濕等因素?！毒霸廊珪ば篂a》指出“若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”，說明飲食因素導(dǎo)致脾胃損傷，引起本病的發(fā)生。《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》中曰“書云，濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有寒濕，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之”。以上皆說明本病的發(fā)生與內(nèi)外兩種因素有關(guān)。

2 辨證立法

馬教授認(rèn)為，腹痛、泄瀉在中醫(yī)學(xué)中雖屬不同病名，但在慢性腸炎中兩者具有共同的發(fā)病基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，他認(rèn)為脾胃虛弱為慢性腸炎的發(fā)病根本。脾胃為后天之本，氣血化生之源，脾虛則臟腑失養(yǎng)，易致腹痛，且脾虛抗邪無力，寒邪內(nèi)侵，凝滯血脈，血脈不通，則腹痛，如《素問·舉痛論》曰“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛”。在《素問·經(jīng)脈別論》中云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，脾失健運(yùn)，水液輸布失常，水濕內(nèi)停，濕困脾土，腸腑功能失常，則致泄瀉，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“濕盛則濡瀉”。慢性泄瀉日久及腎，致腎陽不足，火不暖土，則久瀉不止，正如《景岳全書·泄瀉》篇指出“腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。因此馬教授認(rèn)為，脾虛為慢性腸炎的根本，脾虛濕盛為病機(jī)關(guān)鍵，脾腎陽虛為病機(jī)演變。

在本病的辨證中，馬教授認(rèn)為慢性腸炎的發(fā)生雖與眾多因素有關(guān)，但總以虛實(shí)兩證可以概括。根據(jù)八綱辨證，虛實(shí)分屬陰陽。病證分清陰陽，病機(jī)性質(zhì)與治療方向就得以明確，方向?qū)︻^雖不中不遠(yuǎn)矣，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”。根據(jù)“不通則痛，不榮則痛”，更驗(yàn)證了虛實(shí)在本病的治療中起指導(dǎo)作用。因本病以脾虛為根本，寒濕之邪為關(guān)鍵，脾腎陽虛為演變，故馬教授以虛實(shí)辨證與總體辨證相結(jié)合，提出健脾溫腎化濕法治療慢性腸炎。在實(shí)證為主中以健脾化濕為主，運(yùn)用平胃散加味，在虛證為主中以健脾溫腎為主兼以化濕為輔，擬用附子理中湯加味，同時(shí)根據(jù)患者飲食情況，予以消食和胃等藥物隨癥加減，在臨床中每獲良效。

3 組方用藥

平胃散首載于《太平惠民和劑局方》，本方以燥濕運(yùn)脾，行氣和胃為主。馬教授在痰濕困脾等實(shí)證中常用此方加味，具體處方：炒蒼術(shù)35g，厚樸15g，陳皮 10g，甘草 6g，茯苓 30g，桂枝 30g，干姜 30g，砂仁 10g（后下），車前子 30g（包煎），雞內(nèi)金 50g。方中炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥濕運(yùn)脾，茯苓利濕健脾，桂枝、干姜溫中散寒，砂仁溫中止瀉，車前子滲濕止瀉，雞內(nèi)金消食和中。全方以燥濕健脾，溫中止瀉為主，兼以消食和胃。痰濕本屬陰邪，《金匱要略》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故加桂枝、干姜以助主藥化濕之功。車前子、茯苓利水滲濕，予濕邪以出路，正如《景岳全書·泄瀉》曰“治瀉不利小水，非其治也”。本方雖無止痛之藥，但療效明顯，乃因辨證準(zhǔn)確，處方得當(dāng)。在此類證中，馬教授善用健脾化濕法，使邪祛，氣機(jī)通，通則不痛，故腹痛、泄瀉皆止。方中予雞內(nèi)金消食和中，調(diào)理脾胃之間功能關(guān)系，以助脾氣之健運(yùn)。

附子理中湯首見《三因極一病證方論》，原方以溫陽祛寒，益氣健脾為主。馬教授以本方加味，處方中：黨參 50g，炒白術(shù) 50g，干姜 65g，黑附片 30g（先煎），肉桂 20g，茯苓 30g，炒薏苡仁 30g，補(bǔ)骨脂 20g，淫羊藿30g，炙甘草6g。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，炒薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽、溫脾止瀉，干姜、附子、肉桂溫腎健脾，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽。全方以溫腎健脾，化濕止瀉為功。因原方人參價(jià)錢昂貴，以黨參易人參，黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草取四君子湯之意，正如《明醫(yī)方論》曰“無論寒熱補(bǔ)瀉，先培中土，使藥氣四達(dá)，周身之機(jī)運(yùn)流通，水谷之精微敷布，何患其藥之不效哉？是知四君、六君為司命之本也”。陰陽為一身之根本，泄瀉日久，陰及陽，則致脾腎陽虛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰”，故于方中加干姜、附子、肉桂以溫補(bǔ)先后天之陽，并且通過藥物配伍制約附子之毒，如與干姜、炙甘草配伍能消除毒性[2]。炒薏苡仁與補(bǔ)骨脂同用，使?jié)B濕止瀉與溫中止瀉于一方，取急則治標(biāo)之意；淫羊藿溫腎壯陽，取釜底加薪之涵，以助茯苓、炒薏苡仁化濕之功。《類證活人書》中言“三陰中寒，微則理中湯；稍厥或中寒下利，即甘草干姜湯，大段重者，用四逆湯”，本方包含于三方，使寒濕去，正氣復(fù)，疾病愈。

馬教授善于抓本病的主要矛盾，靈活運(yùn)用健脾溫腎化濕法，辨證準(zhǔn)確，組方簡練，用藥精當(dāng)，臨床常效如桴鼓。

4 病案舉例

患者，男，61歲，2017年8月7日初診?；颊咦栽V2年前因食火鍋后腹瀉，伴肛門下墜感，無腹痛，無惡心、嘔吐，遂自行口服諾氟沙星后腹瀉緩解，但仍感肛門下墜，患者未予重視，亦未進(jìn)行治療。6月前飲酒后，腹瀉再次發(fā)作，伴腹痛、腹脹，遂就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，查腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎，予輸液治療（具體用藥不詳），癥狀緩解。此后每因勞累，癥狀加重，患者遂就診于我院，刻下癥見：神清，精神差，腹痛、腹瀉，大便如水樣，每日6～8次，腹部怕冷，喜溫喜按，肛門下墜感，時(shí)有腰酸、腰困，納食差，入睡困難，小便正常，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷為：腹痛（脾腎陽虛證），馬教授認(rèn)為素體陽虛，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，或生化乏源，臟腑失養(yǎng)，久病及腎，火不暖土，治以溫腎健脾，化濕止瀉。方用附子理中湯加味：黨參50g，炒白術(shù) 50g，干姜 65g，甘草 6g，茯苓 30g，炒薏苡仁30g，桂枝 30g，制附子 30g（先煎），淫羊藿 30g，雞內(nèi)金 50g，炒車前子30g（包煎）。6劑，水煎服，每日1劑，早晚飯前服（囑患者附子先煎1h后納入余藥）。

復(fù)診：服前方后，精神好轉(zhuǎn)，腹痛較前減輕，腹瀉4～5次，大便如水樣，肛門下墜稍緩解，腰酸腰困減輕，納食可，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白，脈沉細(xì)。予前方基礎(chǔ)上去桂枝，加肉桂20g，干姜加至70g，附子加至 45g，另加延胡索 30g，6劑，服法同前（囑患者附子先煎70min后納入余藥）。

三診：服藥后，精神可，腹痛消失，腹瀉2～4次，大便稀溏，肛門下墜緩解，無腰酸、腰困，納可，寐可，舌脈同前。予前方附子加至60g，6劑，服法同前（囑患者附子先煎80min后納入余藥）。

四診：服藥后，精神可，無腹痛，大便基本成形，每日1～2次，納食可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。予前方干姜加至80g，附子加至75g，6劑，服法同前（囑患者附子先煎90min后納入余藥）。

按：馬教授認(rèn)為本病雖以腹痛、腹瀉為主要癥狀，然脾腎陽虛為基本病機(jī)，患者脾虛日久，纏綿難愈，損及腎中元陽，火不暖土，而致腹痛、腹瀉及其伴隨癥狀?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“治病必求于本”，故以健脾溫腎化濕法，處以附子理中湯加味。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，炒薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽、溫脾止瀉，干姜、附子、桂枝溫腎健脾、助陽化氣，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽。因本病內(nèi)寒日久，故用大辛大熱之附子、干姜，且附子起始用量30g，并于每次復(fù)診逐增其量，以助祛寒除濕之效，《本草正言》云附子“為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腹，果真有寒，無可不治”。復(fù)診時(shí)，腹痛減輕，腹瀉較重，馬教授認(rèn)為下焦寒濕較重，故以肉桂易桂枝以引火歸元，并增制附子、干姜之藥量，以助下焦散寒除濕之功能?！杜R證指南醫(yī)案》曰“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，在經(jīng)為氣，在絡(luò)為血”，加延胡索以增全方行氣活血止痛之效。三、四診時(shí)，腹痛消失，仍有腹瀉，再次增加附子、干姜藥量，以增其溫腎健脾，散寒止瀉之功，全方以6劑為一療程，每服一療程，休息一日，以減少藥物余毒蓄積。四診后，追問病史，患者大便正常，隨訪半年，未復(fù)發(fā)。