易征

作者單位：410300 湖南省瀏陽市人民醫(yī)院

近年來消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢，其中食管癌好發(fā)于40歲以上，由于該病早期缺乏特異性表現(xiàn)和體征，因此容易造成漏診或誤診，往往確診時已為中晚期，具有較高的致死率[1]。目前臨床對于已經(jīng)確診的食管癌多采取手術方式進行根除，但是無論是傳統(tǒng)Sweet還是胸腹腔鏡McKeown，患者術后機械吻合口瘺的發(fā)生率仍處于較高水平，嚴重影響患者的手術效果和預后生活質量[2]。為進一步確保食管癌根治術的手術效果和預后，我們對常規(guī)套入式包埋吻合進行改良，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在我院確診且接受食管癌根治術的52例患者作為研究對象，納入標準：①所有患者均經(jīng)臨床體征和影像學檢查，并通過胃鏡和病理組織活檢證實為食道癌；②均符合食管癌根治術手術指征，本研究采取Sweet術式或腹腔鏡McKeown術式；③均采取機械吻合，選擇經(jīng)食管床行食管-管狀胃左頸部吻合或左側胸內(nèi)吻合；④所有患者及其家屬均被告之本研究并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肺肝腎疾病者；②嚴重血液系統(tǒng)疾病者；③嚴重內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病者；④手術風險高以及無法耐受者；⑤患者已經(jīng)出現(xiàn)腫瘤侵襲和轉移者；⑥患者及其家屬拒絕手術者。采用隨機數(shù)字法將上述患者分為觀察組和對照組，各26例。其中觀察組患者年齡38～76歲，平均（58.8±6.5）歲；食管癌位于上端5例，中端11例，下端10例；腫瘤性質：腺癌4例，鱗癌22例。對照組患者年齡39～75歲，平均（58.5±6.2）歲；食道癌位于上端4例，中端12例，下端10例；腫瘤性質：腺癌5例，鱗癌21例。兩組患者年齡、生育史以及腫瘤大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予連續(xù)硬膜外阻滯和氣管插管，其中Sweet術操作如下：右側臥位并在第6或第7肋間后外側取切口，行胸部淋巴結清掃和游離食管，再通過肝脾間將膈肌打開并清掃腹部淋巴結和游離胃。在距腫瘤邊緣5cm以上部位將食管切斷，并通過直線型切割閉合器制作管狀胃，將食管和管狀胃行機械吻合術進行吻合。腹腔鏡McKeown術操作如下：患者取左側臥位，通過腹腔鏡完成胸部淋巴結清掃和游離食管；再取平臥位，通過腹腔鏡完成腹部淋巴結清掃并游離胃；在左側胸鎖乳突肌前緣行5cm切口以便游離頸部食管并切斷，再取腹部正中5cm切口，提出食管和胃，并通過直線型切割閉合器沿胃大彎制作3～4cm管狀胃，最后用4號線對切割邊緣進行間斷包埋并提至頸部用圓形吻合器與食管進行吻合。

對照組在完成機械吻合后，利用4號線將環(huán)吻合口的食管肌層和胃壁漿肌層進行間斷水平褥式縫合；觀察組則在完成機械吻合后，上提管狀胃并將吻合口套入管狀胃內(nèi)2～3cm，使其呈望遠鏡或套疊狀后，再利用4號線將環(huán)吻合口的食管肌層和胃壁漿肌層進行間斷水平褥式縫合。

1.3 觀察及評價指標 觀察并記錄兩組患者的手術情況，包括手術吻合時間、術后30d的死亡率，并對兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄比較，包括吻合口狹窄、吻合口瘺、肺部并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用n（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果及術后隨訪的比較 觀察組患者的手術吻合時間顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組術后30d的死亡率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術效果比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較 觀察組患者術后吻合口瘺發(fā)生率顯著低于對照組，但吻合口狹窄發(fā)生率明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組肺部并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

隨著臨床手術器械及醫(yī)療技術的進步，使得食管癌根治術的手術方式及術后處理都得到了顯著的提高，但是由于食管癌疾病的特殊性，尤其是實施根治術后對吻合口的處置仍是當前臨床亟待解決的難點[3]。研究指出，目前雖然微創(chuàng)技術在食管癌根治術中發(fā)揮越來越重要的作用，尤其與常規(guī)的創(chuàng)傷性手術相比，能顯著降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率，但是吻合口瘺和吻合口狹窄仍是影響患者術后恢復的難題之一，因此我們提出將傳統(tǒng)套入式進行改良，以期獲得更好的臨床效果。

本研究結果顯示，通過改良式吻合能夠顯著縮短吻合時間，降低了手術對患者機體的負面影響，有利于患者的術后恢復，而兩組術后30d死亡率的比較無明顯差異，說明本研究所采取改良式具有較高的安全性；此外我們發(fā)現(xiàn)觀察組的吻合口瘺發(fā)生率較對照組高。鑒于臨床上大多數(shù)吻合口瘺的發(fā)生多是由于吻合口張力大、血液循環(huán)差及術者手術操作水平不高等因素造成，本研究針對性地采取改良套入式包埋，一方面能夠降低吻合口張力，避免患者術后咳嗽咳痰等動作對吻合口的沖擊和損傷，另一方面又能夠促進胃漿膜層的再生、粘連和愈合，從而有效阻止吻合口瘺的發(fā)生，而且改良套入包埋還能有效阻止漏出液的擴散并形成內(nèi)引流，避免了胸腔感染的風險[4]，與相關研究結果一致[5]。本研究不足之處在于觀察組吻合口狹窄的發(fā)生率較對照組明顯升高，這是因為改良套入使得吻合口呈望遠鏡狀或套疊狀，因此一旦出現(xiàn)感染、水腫等，會導致吻合口黏膜組織因增生而出現(xiàn)狹窄，但臨床可根據(jù)實際情況選擇球囊擴張進行改善[6]。

綜上所述，改良套入式包埋吻合能夠顯著降低食管癌根治術的吻合時間，并減少吻合口瘺的發(fā)生率，對確保手術療效起到積極的促進作用，值得推廣。