伍 雯 陳麗華 綜述 張 鵬 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院糖尿病與肥胖外科（上海 201399）

近些年來，肥胖癥的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均呈快速增長態(tài)勢，與之相應(yīng)，肥胖相關(guān)的代謝性疾病，包括血脂紊亂、高血壓、胰島素抵抗和2型糖尿病、脂肪肝等，以及由之引起的心腦血管意外，也迅速增多，成為嚴(yán)重危害人類健康的社會(huì)問題。肥胖癥的流行趨勢，受多種因素的影響，且有明顯的地域差別，一項(xiàng)包括3 600名受試者的大樣本多地區(qū)人群隊(duì)列研究結(jié)果顯示，中東地區(qū)肥胖癥患病率高于全球其他地區(qū)[1]。目前，中國成年人肥胖癥患病率超過11%，而絕對(duì)人數(shù)已經(jīng)躍居世界第一，既耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源也帶來了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

肥胖癥影響人們?nèi)粘Ｉ畹母鱾€(gè)方面，包括性功能和性心理等。盡管可以通過營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)、甚至藥物進(jìn)行減重，然而對(duì)于病理性肥胖癥人群，這些保守治療并不長期奏效，盡管短期可以減去一部分體質(zhì)量，然而卻無法長期維持，絕大多數(shù)病人在1年至2年之內(nèi)體質(zhì)量反彈，甚至超過減重前的體質(zhì)量。目前，減重手術(shù)，包括袖狀胃切除手術(shù)（Sleeve Gastrectomy, 簡寫為SG）和Y型胃旁路術(shù)（Roux-en-Y Gastric Bypass，簡寫為RYGB），已經(jīng)成為治療病理性肥胖癥最為有效的方法，不僅可以大幅度減輕體質(zhì)量，一般一年內(nèi)可以減去65%～85%的多余體質(zhì)量，而且可以快速緩解甚至治愈肥胖相關(guān)的合并癥，另外，減重效果能更好維持[3]，生活質(zhì)量和預(yù)期壽命均得到顯著改善[4,5]。

此外，減重手術(shù)能對(duì)肥胖癥患者的心理狀態(tài)和性功能產(chǎn)生有益影響[6-8]。一般情況，女性肥胖癥患者雌二醇水平偏低、睪酮水平偏高，多存在月經(jīng)稀發(fā)或者閉經(jīng)；而男性肥胖癥患者，與之相反，睪酮水平低，而雌二醇水平增高，多伴有性能力低下或者性無能，可能與脂肪代謝對(duì)性激素代謝影響相關(guān)。在接受減重手術(shù)以后，性激素水平均往有益方向變化。然而手術(shù)對(duì)于性功能的影響，在男性和女性個(gè)體中也有差異?，F(xiàn)就近幾年來減重手術(shù)對(duì)肥胖患者性功能影響的研究予以綜述，以期提供有益的臨床信息。

一、肥胖對(duì)性功能影響

描述性功能及性功能障礙的定義有多種，評(píng)價(jià)性功能的方法也多種多樣，有客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，也有調(diào)查問卷，使得性功能的研究變得非常復(fù)雜；此外，男女性之間存在性功能差異，因而有專門用于不同性別的性功能評(píng)價(jià)工具，也有男女通用的，由于評(píng)價(jià)方法的不同，研究結(jié)果的解釋也變得復(fù)雜。在所有的評(píng)價(jià)手段中，勃起功能障礙國際問卷（IIEF）[9]及簡易版（IIEF-5）[10]、簡明性功能問卷（BSFI）[11]、勃起質(zhì)量量表（EQS）[12]是經(jīng)過嚴(yán)格驗(yàn)證用來評(píng)估男性性功能的工具；女性性功能則以女性性功能指數(shù)（FSFI）[13]和女性性生活質(zhì)量問卷（SQOL-F）[14]最為常用。在本文中，對(duì)肥胖癥患者性功能的評(píng)估依據(jù)以上評(píng)價(jià)方法。

由于男性與女性的性機(jī)能和性體驗(yàn)差異，肥胖與性功能的關(guān)系，存在性別差異。在男性當(dāng)中，肥胖患者常伴隨性功能損害和性滿意度降低[15-21]。肥胖是男性性腺機(jī)能減退和性功能受損的危險(xiǎn)因素[18,22-24]，一項(xiàng)臨床隨訪研究結(jié)果顯示，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）超過28.7 kg/m2的男性比BMI小于23.2 kg/m2的男性患勃起功能障礙（ED）的風(fēng)險(xiǎn)增高30%（r2=1.3；95%CI=1.2～1.4）；Kolotkin等綜述文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在各個(gè)種族人群中，肥胖男性ED發(fā)生率高于正常體質(zhì)量男性[19]；Adolfsson等[25]基于大樣本量的人群研究發(fā)現(xiàn)，盡管肥胖與性滿意度的關(guān)系比較模糊，但是與正常體質(zhì)量男性相比，50歲至74歲的肥胖男性的性欲大幅下降。肥胖可以引起性激素的改變，尤其是雄激素水平低下以及性腺機(jī)能減退，從而影響性功能[26-29]，臨床表現(xiàn)為性欲低下、性表現(xiàn)不佳、生育能力差和逃避性接觸等特定的性問題[16,30]。此外，肥胖引起的一些合并癥，包括糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、高血壓等以及呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)機(jī)能減退，均會(huì)引起性功能障礙或者加劇性功能障礙[23,31,32]。除此之外，肥胖引起的社會(huì)心理學(xué)效應(yīng)影響人的自尊心和性行為[33]，這些社會(huì)心理因素也可能影響性功能。

由于女性對(duì)性活動(dòng)感受的復(fù)雜性，肥胖對(duì)女性性功能的影響，研究結(jié)果卻不盡一致，有研究顯示，大多數(shù)肥胖女性存在性功能障礙[16]。一項(xiàng)有關(guān)性功能與2型糖尿病的研究顯示，BMI也是女性性功能障礙的危險(xiǎn)因子[34]。然而，與上述研究相悖的是，也有研究顯示肥胖可能與女性性功能無關(guān)[35]，另一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果表明，BMI與女性性取向、初次性交年齡、異性交往頻率以及性伴侶數(shù)量均無明顯關(guān)聯(lián)，超質(zhì)量或肥胖女性反而更早、更易于與異性發(fā)生性交[36]。目前，仍然缺乏高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)證實(shí)肥胖與女性性功能障礙之間的明確因果關(guān)系。

二、減重手術(shù)對(duì)性功能的影響

減重手術(shù)起源于20世紀(jì)50年代，通常按照減重機(jī)制而分為三大類：第一類是通過手術(shù)方式減少胃容積而使攝食量減少，譬如袖狀胃切除術(shù)（SG）和可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)（LAGB）；第二類以旁路曠置部分小腸而使得食物在腸道吸收減少為主，譬如膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）；第三類為兼具攝食量減少和腸道吸收減少的手術(shù)，譬如Y型胃旁路術(shù)（RYGB）。幾種手術(shù)均可快速減去大量體質(zhì)量，術(shù)后1年可減去機(jī)體多余體質(zhì)量的55%～85%，減重效果BPD-DS＞RYGB＞SG＞LAGB。

研究顯示，肥胖癥患者較多存在性功能障礙[17,37]，因此，建議在進(jìn)行減重手術(shù)術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪時(shí)，應(yīng)包括性功能的評(píng)價(jià)。一項(xiàng)研究顯示，在接受減重手術(shù)的141名病理性肥胖癥患者中，其中女性患者當(dāng)中有51%存在性功能障礙；36%的男性報(bào)告勃起功能障礙[21]。然而，接受減重手術(shù)的男性患者通常BMI更高，肥胖相關(guān)合并癥更為復(fù)雜多樣[38]，這種差異可能是由性別差異所承受的社會(huì)壓力不同所導(dǎo)致[39,40]。對(duì)于接受減重手術(shù)的男性肥胖病人，性激素變化和性生活質(zhì)量下降與肥胖程度有關(guān)，兩者在RYGB手術(shù)后均可得到改善[41]。另一項(xiàng)長期前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，接受RYGB手術(shù)后，隨著體質(zhì)量的快速下降，IIEF-5評(píng)分、游離睪酮、總睪酮以及卵泡刺激素增加，催乳素降低[42]；除此之外，Dallal等[17]對(duì)97例接受RYGB術(shù)的男性肥胖患者進(jìn)行了長期隨訪（平均隨訪時(shí)間19個(gè)月），結(jié)果顯示，這組患者在術(shù)后簡明性功能問卷（BSFI）的各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均有改善，且改善程度與體質(zhì)量減輕量相關(guān)；此外，術(shù)后平均勃起功能評(píng)分較術(shù)前提高了2.5分，平均性欲評(píng)分較術(shù)前提高了1.4分，術(shù)后性功能獲得明顯改善；多余體質(zhì)量減輕67%后，BSFI評(píng)分接近正常標(biāo)準(zhǔn)值。Goitein等[43]報(bào)道34名肥胖男性在減重手術(shù)后，BSFI從術(shù)前的40.2分提高至術(shù)后的43.9分，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.08），但是，這組患者性滿意度、性欲、勃起功能都得到改善。

肥胖女性接受減重手術(shù)以后，性功能也可得到明顯改善。一項(xiàng)前瞻性臨床研究對(duì)102名性活躍期肥胖女性在減重手術(shù)前、后的性功能，采用女性性功能指數(shù)（FSFI）進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者的多余體質(zhì)量平均減輕42.3%，68%的女性性功能障礙（FSD）得到顯著改善，僅有一名女性手術(shù)后FSD加重，可能與術(shù)后營養(yǎng)異常、微量元素缺乏相關(guān)，此外，術(shù)后FSFI評(píng)價(jià)指標(biāo)的各個(gè)方面得分均得到改善[7,16]。Assimakopoulos等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)包括60名接受減重手術(shù)的肥胖女性的前瞻性臨床研究顯示，除了性高潮以外，術(shù)后隨著 BMI降低，F(xiàn)SFI評(píng)分的各項(xiàng)目均有顯著改善，并具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kinzl等[44]對(duì)82名行胃綁帶術(shù)的肥胖女性進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)之前這些患者存在不同程度的性欲低下、性交困難、躲避性生活等問題，在術(shù)后，多達(dá)63%的患者更愿意享受性生活，僅12%的人性滿足感減少。Goitein等[43]報(bào)道14名肥胖女性在減重手術(shù)后性表現(xiàn)和性滿意度均提高，F(xiàn)SFI評(píng)分從24分提高至30分（P=0.006）。

對(duì)于減重手術(shù)改善性功能的機(jī)制，可能是多因素的。對(duì)男性來講，減重手術(shù)引起的體質(zhì)量快速減輕，消除了由過度肥胖所導(dǎo)致的促性腺激素調(diào)節(jié)和雄激素分泌的紊亂，改善了性腺機(jī)能減退，睪酮水平得到提高[45]；肥胖相關(guān)疾病得到改善甚至臨床治愈，血管內(nèi)皮功能變好，身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能更強(qiáng)，社會(huì)心理狀態(tài)回歸正常，因而勃起功能、性欲及性生活滿意度相應(yīng)地獲得明顯改善[46]。對(duì)于女性患者，減重手術(shù)對(duì)性功能影響的機(jī)制研究較少，推測可能與身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的提高以及社會(huì)心理狀態(tài)的改善更加相關(guān)。

三、總結(jié)和展望

在查閱、分析文獻(xiàn)的過程中，我們發(fā)現(xiàn)針對(duì)肥胖與男性性功能的研究大部分都集中在男性勃起功能障礙，我們建議應(yīng)該采用更加全面的性功能評(píng)估方法來評(píng)估性功能，譬如同時(shí)采用著重用于評(píng)價(jià)性生活滿意度、性欲、性功能障礙等的量表，包括FSFI, SFQ以及 BSFI。盡管研究方法各異，研究結(jié)果存在不一致性，然而，大多數(shù)的研究支持無論是男性還是女性，肥胖均是導(dǎo)致性功能受損的危險(xiǎn)因素，在減重手術(shù)后，性功能通常會(huì)得到改善。除了與生理狀態(tài)相關(guān)之外，人類性功能與社會(huì)心理狀態(tài)也息息相關(guān)，對(duì)于性問題，人們不大愿意尋求幫助，這種情況在男性當(dāng)中尤為突出[19]，而在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生往往忽視病人在性心理方面的感受，因而，導(dǎo)致肥胖人群中的性問題，被嚴(yán)重低估，這一點(diǎn)值得在未來的臨床實(shí)踐中加以重視，因而，我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)將性功能評(píng)估納入肥胖患者及減重手術(shù)的常規(guī)診療過程之中。

致謝：本文由上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科（PWZxk2017-16）基金項(xiàng)目資助

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