肖 穎，鄭江南，鄒兆華，吳巧珍，胡曉蘊，張劍鋒，杜 歡

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院:1中醫(yī)康復科,2呼吸內(nèi)科,江蘇蘇州215200)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)作為危害人類健康的常見病、多發(fā)病,嚴重影響著患者的生活,該病發(fā)病率高,給患者本人、家庭及社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔［1］。據(jù)《全球疾病負擔研究項目》估算,到2020年,COPD將在全球范圍內(nèi)成為第三位主要死亡原因；我國對十個省市的居民調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,40歲以上人群中COPD的患病率高達13.7%［2］,如果不采取有效的干預措施,必將會對我國的衛(wèi)生投入帶來沉重的負擔。COPD全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)已經(jīng)將肺康復作為COPD非藥物治療的重要手段之一［3］。肺康復是基于全面評估患者后給予其個體化的綜合干預措施,包括但不限于運動訓練、健康教育和行為變化,旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀態(tài),并促進患者形成長期的增進健康的行為習慣［4］。肺康復適用于自我感覺有活動能力下降或活動后氣促的患者,COPD急性加重期和穩(wěn)定期的患者均能從肺康復中獲益［4］；目前,肺康復在我國尚處于起步階段,大多數(shù)呼吸科醫(yī)生只注重COPD急性發(fā)作期臨床癥狀的控制,還未形成COPD穩(wěn)定期的綜合康復觀。肺康復的目標不是以恢復疾病為中心,而是以恢復功能(即改善機體功能,提高生活質(zhì)量)為中心。本文依據(jù)肺康復指南,就近年來COPD穩(wěn)定期康復治療措施的研究進展進行綜述。

1 運動訓練

運動訓練可增加機體代謝及氣體交換能力,增強肌力,提高運動耐量和抗病能力,改善患者心肺功能和日常生活能力,是肺康復的核心內(nèi)容。2016年,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians,ACCP)發(fā)布的肺康復指南中,將運動訓練作為肺康復的基礎(chǔ)項目,得到一致支持并推薦使用(推薦級別1A級)。運動訓練主要包括上肢訓練和下肢訓練。①運動方式:其中運動方式前者有上肢功率計法、舉重物、啞鈴操、扔球等。后者包括慢走、跑步、游泳、爬樓梯、平板運動、功率自行車等。但也有學者認為［5］,上肢運動訓練可以提高患者上肢運動能力,但對肺功能及生活質(zhì)量的改善并不明顯。②運動周期、頻率:關(guān)于COPD患者運動周期和運動頻率目前尚無固定的標準,美國心肺康復協(xié)會建議運動鍛煉計劃應(yīng)持續(xù)8～12周,每周2～5次,每次至少20～30 min,運動強度為最大耗氧量的60%。可根據(jù)患者實際情況,酌情減少時間及降低運動強度。③運動強度和方法:運動強度是肺康復處方中一個重要因素,與康復效果存在正相關(guān)的劑量-效應(yīng)關(guān)系。雖然國際肺康復指南中沒有明確表明到底哪種訓練強度使COPD患者獲益更多,但目前大多傾向于高強度訓練。在某些醫(yī)療或康復機構(gòu)可借助運動心肺功能儀通過癥狀限制性運動試驗獲得最大攝氧量(VO2max)、最大功率(Wmax)和最大心率(HRmax),然后以上述指標制定運動強度,一般下肢訓練強度為 VO2max、Wmax的50%～80%或 HRmax的70%～85%［6］。運動方法包括間歇運動和持續(xù)運動。間歇運動采用運動-休息-運動的方式,低強度、短時間內(nèi)多次進行,在活動量低、體質(zhì)較弱者中更易被接受。持續(xù)運動則是指達到目標心率后一直運動至規(guī)定時間,目的是提高運動耐力,適用于病情穩(wěn)定、體質(zhì)較好的患者；吳正琮等［7］分別采用高強度間歇有氧訓練與低強度持續(xù)有氧訓練對穩(wěn)定期COPD患者進行為期8周的訓練,結(jié)束后評估患者VO2max、代謝當量、心率(HR)及患者的癥狀,結(jié)果顯示,相比低強度持續(xù)訓練,高強度間歇組在改善上述指標中效果更明顯,患者靜息時呼吸困難減少,呼吸肌力增強,并且運動耐力提高,取得的康復效果更明顯。但對于病情較重或依從性差的患者,需逐漸增加強度。

2 呼吸訓練

雖然相關(guān)研究［8］指出,呼吸肌訓練能改善COPD患者的呼吸肌強度和耐力,從而減少呼吸困難的發(fā)生,但缺乏足夠的樣本量支持,需要大規(guī)模、多中心的隨機對照研究來證實,因此ACCP認為“科學證據(jù)不支持常規(guī)使用呼吸肌訓練作為肺康復的基本內(nèi)容(推薦級別1B級)”。目前的呼吸訓練包括肌力及耐力訓練。(1)呼吸肌訓練:屬于呼吸肌力量訓練,需借助特殊儀器,分為吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。其中呼氣肌訓練的相關(guān)研究及臨床應(yīng)用較少,其有效性尚未得到證實。Geddes等［9］認為吸氣肌訓練能夠有效改善吸氣肌強度和耐力、運動容量、呼吸困難指數(shù),從而改善患者生活質(zhì)量。目前公認的吸氣肌訓練方法包括閾值壓力負荷訓練器、CO2高通氣法、阻力呼吸法。閾值壓力負荷訓練器研究較多,其具體方法為測得患者最大吸氣壓(PImax)后,先以15%的PImax予以適應(yīng)性訓練,2次/d,15 min/次,每周6 d；后逐漸調(diào)整至60%的 PImax,并持續(xù)訓練,Beckerman等［10］通過一年的觀察發(fā)現(xiàn),吸氣肌訓練能夠增加患者的吸氣肌力量,改善患者呼吸困難癥狀,提高6 min步行距離,并減少因急性加重而住院的風險；Beaumont等［11］在一項家庭肺康復的研究中得到了同樣的結(jié)果；呼吸肌訓練可改善COPD患者活動引起的呼吸困難癥狀,提高其生活質(zhì)量,但在肺康復國際指南中的地位仍不明確,關(guān)于何時介入呼吸訓練以及最佳訓練周期和頻率,目前尚無定論。(2)呼吸方式:屬于呼吸肌耐力訓練,主要目的在于讓患者在呼吸時如何放松輔助呼吸肌,減少呼吸做功。長期堅持正確的呼吸方式可增加膈肌活動度,減少呼吸肌耗氧量,減輕呼吸困難癥狀。呼吸方式主要包括以下幾種。①縮唇呼吸,具體方法為患者取舒適姿勢(立位、臥位或半臥位均可),呼氣時口唇縮小呈吹口哨狀,慢慢將肺內(nèi)氣體輕輕吹出,每次呼氣持續(xù)4～6 s,然后用鼻輕輕吸氣。每天練習數(shù)次,5～10 min/次。呼氣時應(yīng)避免腹肌收縮和用力呼氣。甩手運動聯(lián)合縮唇呼吸能夠改善患者的肺功能指標和生活質(zhì)量評分［12］。②腹式呼吸,患者將左右手分別放在腹部和胸部,用鼻吸氣,同時挺腹,然后用口呼氣收腹,同時腹部用手加壓,反復訓練,2～3次/d,10～20 min/次。長期的腹式呼吸訓練能夠明顯改善患者肺功能、呼吸困難評分,提高其生活質(zhì)量［13］。③全身呼吸體操,包括氣功呼吸體操、瑜伽呼吸體操、六字訣呼吸操、經(jīng)絡(luò)鍛煉呼吸操等,具體可參見中醫(yī)傳統(tǒng)運動康復。此類呼吸操更符合中國老年人養(yǎng)生理念,易于推廣,長期堅持鍛煉能夠預防呼吸肌疲勞,調(diào)節(jié)情志,提高體力和運動耐力。張瑋等［14］發(fā)現(xiàn),通過3個月的全身呼吸操訓練,COPD患者的6 min步行距離、肺功能及呼吸困難評分均得到有效改善。

3 長期氧療

氧療是肺康復治療中的重要項目,在COPD的發(fā)病過程中,長期缺氧是引起呼吸道及肺泡上皮細胞損傷、肺動脈高壓以及肺性腦病的主要原因。長期氧療可糾正缺氧綜合癥,增加動脈血氧飽和度,降低肺動脈壓,緩解呼吸困難,亦有助于改善呼吸肌疲勞［15］,特別對于伴發(fā)低氧血癥或CO2潴留的患者,長期氧療可明顯提高其生活質(zhì)量。Gulbas等［16］進行了一項關(guān)于COPD患者長期家庭氧療生存率的隨訪研究,結(jié)果顯示在隨訪的前2年,有氧療者生存率高于無氧療者。長期氧療也是目前公認的唯一有效地降低肺動脈壓力的治療方法,有研究［17］結(jié)果顯示,每日持續(xù)吸氧15～17 h,數(shù)周后能明顯降低肺動脈壓力,但不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)受損的肺血管結(jié)構(gòu)。同時作為肺康復的一部分,長期氧療能明顯改善患者焦慮或抑郁狀態(tài),從而減輕心理障礙和情感失衡［18］。因此家庭氧療被譽為COPD緩解期治療的一場革命。一般氧療的氧源為家庭制氧機、氧氣包或壓縮氧氣鋼瓶,采用雙側(cè)鼻導管吸氧,氧流量為0.5～2.5 L/min,每天吸氧累計時間≥12 h。而氧療的療效與每日吸氧的時間成正相關(guān),由于種種因素,很多患者依從性差,很難達到12 h,效果欠佳。因此,加強健康宣教,讓患者充分了解氧療的重要性,甚至加強監(jiān)督、定期回訪也是康復醫(yī)師工作之一［19］。

4 無創(chuàng)正壓通氣

嚴重的慢性呼吸疾病患者和對運動反應(yīng)不理想的患者,可考慮將無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NPPV)作為輔助治療,通過減輕呼吸肌負荷,改善患者通氣功能,加強氣體交換。長期應(yīng)用可延緩肺功能的下降,持續(xù)改善呼吸困難和運動耐力,從而提高患者生活質(zhì)量。運用于肺康復的NPPV模式有持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)、壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)、比例輔助通氣(proportional assist ventilation,PAV)、雙水平正壓通氣(bi-level positive airway pressure,BiPAP)等,其中 BiPAP是目前臨床常用的通氣模式?；颊呖梢酝ㄟ^日間運動訓練、夜間無創(chuàng)通氣的方式,改善呼吸功能,提高患者的依從性［20－21］。

5 中醫(yī)康復

COPD在中國醫(yī)學中歸屬肺脹、喘證范疇,穩(wěn)定期COPD的病性為本虛標實,本虛為肺、脾、腎三臟虧虛,其中腎臟虧虛為首要,標實為痰瘀互阻,兼見水飲、氣滯等。治以補肺、健脾、益腎為核心,佐以化痰平喘、理氣活血利水等法。常用方法有以下幾種。①穴位敷貼,又稱三伏貼,屬于中醫(yī)冬病夏治的一種特色療法,一年之中夏季的三伏天陽氣最甚,人體氣血循環(huán)也最為旺盛,皮膚松弛毛孔張開,藥物易于吸收,此時運用補虛助陽或溫里散寒藥物進行穴位敷貼治療,通過藥物對穴位的刺激加強腧穴和經(jīng)絡(luò)的吸收、傳輸、調(diào)整作用,發(fā)揮透表達里、宣肅肺氣、溫補腎氣的功效,調(diào)整人體陰陽平衡,使一些宿疾尤其在冬季感寒后易反復發(fā)作的疾病如COPD減少急性發(fā)作。相關(guān)研究［22－23］表明,對 COPD 穩(wěn)定期患者使用穴位敷貼,其效果確切,可明顯減少發(fā)作次數(shù),改善患者通氣功能,提升運動能力,從而提高患者的生活質(zhì)量。②針灸,包括針刺、溫針、電針、穴位注射、灸法、拔罐等,遵循“緩則治其本,急則治其標”的原則,采用健脾益肺、調(diào)補肺腎、化痰祛瘀等法,常以為肺俞、腎俞、脾俞、定喘、膻中等為主穴,辨證選取列缺、尺澤、豐隆、大椎、合谷、膏肓等為輔穴［24］。灸法是將具有溫經(jīng)散寒之效的艾葉燃燒,借助溫熱之氣滲透入穴位內(nèi),通過經(jīng)絡(luò)傳導以調(diào)整臟腑功能,平衡人體陰陽,從而達到治療疾病的目的［25］。③中藥膏方,中醫(yī)以補肺納腎為總原則,采取冬令膏方進補、飲食藥膳等方法不僅可以改善患者營養(yǎng)狀況,提高免疫力,還能根據(jù)患者不同體質(zhì)辨證論治,進行整體調(diào)理［26］。④傳統(tǒng)運動,如太極拳、導引術(shù)、氣功、八段錦等,這些方式作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學實踐的產(chǎn)物,有大量的使用經(jīng)驗,通過放松、入靜等內(nèi)向性自我身心鍛煉,發(fā)揮人的主觀能動性,以調(diào)神、調(diào)息、調(diào)身的方法達到自我調(diào)節(jié),促使內(nèi)環(huán)境的平衡。研究［27］顯示,傳統(tǒng)健身氣功可明顯改善肺功能各項指標。

6 營養(yǎng)療法

COPD患者的營養(yǎng)狀況堪憂,有研究［28］指出,20%～60%的COPD患者存在營養(yǎng)不良,可能原因與能量消耗增多、炎癥因子釋放、糖皮質(zhì)激素過度使用等因素有關(guān)。具體表現(xiàn)為進行性體質(zhì)量下降、免疫功能低下、呼吸肌逐漸萎縮,導致患者肺功能顯著下降甚至呼吸衰竭,因此在COPD患者的肺康復過程中,合理的營養(yǎng)支持十分重要。營養(yǎng)支持可增強免疫力,提高患者抗病能力,延緩肺功能下降,減少急性發(fā)作次數(shù),提高患者的生活質(zhì)量［29］。臨床營養(yǎng)學推薦合理膳食搭配、少食多餐、多食新鮮果蔬及優(yōu)質(zhì)蛋白,根據(jù)患者每天的活動及病情變化及時調(diào)整能量需求,可適當給予高脂肪、低糖類及蛋白質(zhì)飲食,通常脂肪供給占總能量的 50%～55%,糖類供給占 30%～35%,蛋白質(zhì)供給占15%～20%,對于重度營養(yǎng)不良患者則需腸外營養(yǎng)支持［30］。

7 健康宣教與心理干預

由于COPD病程遷延,疾病反復發(fā)作往往給患者造成極大的經(jīng)濟及心理負擔,當前健康教育及心理支持在肺康復過程中也越來越受到重視。落實健康宣教可為肺康復打下堅實的基礎(chǔ),具體包括讓患者積極參與肺康復過程,了解COPD的基本知識及藥物的選擇；嚴格戒煙,保證合理膳食,正確使用氧療、呼吸肌訓練器及輔助通氣設(shè)備等,可以采用分發(fā)健教宣傳單,開設(shè)小講座、有獎知識問答,電話回訪,建立COPD俱樂部等方式。在肺康復治療中,心理問題也不容忽視。COPD患者伴有明顯的焦慮和抑郁,影響患者參與治療和康復的積極性。對于輕度患者需要加強心理疏導,可集中進行康復運動,增加病友之間的交流機會,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,盡早回歸社會。對嚴重心理障礙患者,則需要及時進行專業(yè)的心理治療［31］。

綜上所述,COPD肺康復的研究已經(jīng)被證實遠期療效顯著,但還未被推廣,重要原因是國內(nèi)大多數(shù)呼吸內(nèi)科醫(yī)師只重視臨床癥狀的控制,忽視患者生活質(zhì)量,康復觀念不強；此外,大部分患者的依從性不強,有人督促時能堅持正規(guī)肺康復訓練,一旦自身狀況好轉(zhuǎn)后就放松或放棄鍛煉,最終使康復訓練效果不佳。目前國內(nèi)肺康復大多沿用國外研究結(jié)果,沒有本土大規(guī)模、足樣本、多中心隨機對照研究,臨床推廣證據(jù)不足,并且肺康復方案、監(jiān)測指標、評價指標等尚無統(tǒng)一標準。因此,如何制定COPD肺康復個體化方案,規(guī)范訓練,提高患者依從性及評定方法將是今后的研究重點。

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