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一代大家、近代名醫(yī)，鹽山張錫純，主張衷中參西中醫(yī)為體西醫(yī)為用，融中、西醫(yī)于一體，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]，至今對(duì)后世有著重大的指導(dǎo)意義，是一位善于繼承、又勇于開(kāi)拓進(jìn)取的醫(yī)家[2-3]。在臨床各科都有建樹(shù)，特別運(yùn)用脈象來(lái)診斷疾病。脈診是中醫(yī)四診之一，而弦脈及其復(fù)合脈象在張錫純的方劑和醫(yī)案中有許多的記載[4-5]。本文對(duì)弦脈及其復(fù)合脈進(jìn)行初步的探討和認(rèn)識(shí)。希望對(duì)中醫(yī)脈診理論研究發(fā)揮積極的作用。

1 弦脈的生理病理特點(diǎn)及特征

1.1 弦脈的生理特點(diǎn) 弦脈名稱(chēng)首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無(wú)胃曰死”；“肝之弦脈，獨(dú)如琴瑟調(diào)和之弦，不緩不急，又如人高舉竹竿之梢，招招勁而且耎……”；“肝脈弦”，并提出弦脈主肝膽之病，并根據(jù)軟硬的程度來(lái)判斷疾病的輕重及預(yù)后?！端貑?wèn)·平人氣象論篇》云：“軟弱招招如揭長(zhǎng)竿末梢”，說(shuō)明弦脈之中帶有從容柔和之象[6-7]。而王叔和所論與眾醫(yī)家不同，《脈經(jīng)》中所述弦脈：“弦脈舉之無(wú)有按之如弓弦狀”[8]。弦脈作為一種脈象，其特征為端直以長(zhǎng)，如按琴弦。脈象特點(diǎn)脈形端直而似長(zhǎng)，脈勢(shì)較強(qiáng)、脈道雖硬而柔和，切脈時(shí)有挺然指下、直起直落的感覺(jué)，故形容為“從中直過(guò)”“挺然于指下”，其弦硬程度隨病情輕重而不同，輕則如按琴弦，重則如按弓弦，甚則如循刀刃。如則在《瀕湖脈學(xué)》：“弦脈端直似長(zhǎng)，如張弓弦按之不移綽綽如按琴瑟，狀如箏弦從中直過(guò)挺然于指下”。這是對(duì)弦脈最詳細(xì)的描述。新版《中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為：弦脈在時(shí)應(yīng)春，春季平人多弦脈，是由于初春陽(yáng)氣主浮而天氣尤寒，脈管稍帶斂束，故脈如琴弦之端直而挺然，此為春季平脈[9]。健康人中年之后，脈多弦，老年人脈象多弦硬，為精血衰減，脈道失其濡養(yǎng)而彈性降低的征象[10-11]。朱丹溪指出“脈無(wú)水而不軟也”，經(jīng)云“年四十而陰氣自半”，故隨年齡增長(zhǎng)，脈象失其柔和之性而多弦，是生理現(xiàn)象[12-13]。

1.2 弦脈的病理特點(diǎn) 《內(nèi)經(jīng)》曰：“春脈者肝也，東方木也，萬(wàn)物之所以始也，故其氣來(lái)軟弱輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦”。若見(jiàn)“盈實(shí)而滑，如循長(zhǎng)竿”“急益勁，如新張弓弦”則分別是病肝脈和死肝脈的脈象[14-16]?！秲?nèi)經(jīng)》中最早提出弦脈主肝膽疾病，并且根據(jù)弦脈的軟硬度判斷肝病之輕重。弦脈形成的機(jī)制主要是肝失疏泄、氣機(jī)不利、脈道拘急、脈道不利而成弦脈。則肝主筋，脈道的柔軟、弦硬皆與肝有關(guān)，故弦脈在臟為肝，主肝膽疾病，又稱(chēng)“肝脈”[17-18]。而《診家正眼》曰：“弦為肝風(fēng)，主痛，主瘧，主痰飲，弦在左寸心中必痛，弦在右寸胸及頭痛；左關(guān)弦兮，痎瘧癥瘕，右關(guān)弦兮胃寒膈痛；左尺逢弦飲在下焦，右尺逢弦足攣疝痛”。兼脈主病曰：“浮弦支飲，沉弦懸飲，弦數(shù)多熱，弦遲多寒，弦大主虛弦細(xì)拘急，陽(yáng)弦頭痛，陰弦腹痛，單弦飲癖，雙弦陰痼”。不僅僅是主肝膽疾病，李中梓對(duì)其做了很詳細(xì)的總結(jié)[19]。新版《中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為：寒熱諸邪、痰飲內(nèi)停、情志不遂、疼痛等，均可使肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血?dú)鈹渴簧欤}管失去柔和之性，彈性降低，緊張度增高，故脈來(lái)強(qiáng)硬而為弦。并隨邪氣性質(zhì)不同而或?yàn)橄揖o，或?yàn)橄覕?shù)等。虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾土；或肝病及腎，陰虛陽(yáng)亢，也可見(jiàn)弦脈，但應(yīng)為弦緩或弦細(xì)。如脈弦勁如循刀刃，為生氣已敗，病屬難治。元·戴啟宗指出“弦而軟，其病輕。 弦而硬，其病重”之言，可見(jiàn)其對(duì)弦脈的理解可謂深刻[20]。朱丹溪說(shuō)：“最難調(diào)治者弦脈也”。張石頑也說(shuō)：“弦為六賊之首，最為諸經(jīng)作病，故傷寒壞證，弦脈居多；虛勞內(nèi)傷，弦常過(guò)半，總由中氣少權(quán)，土敗木賊所致。 但以弦少弦多以證胃氣之強(qiáng)弱，弦實(shí)弦虛以證邪氣之虛實(shí)”[10-12]。綜上所述，歷代醫(yī)家認(rèn)為但凡病中出現(xiàn)弦脈則病屬多重，主要多與肝膽疾病有關(guān)，其機(jī)制不外乎肝失疏泄、氣機(jī)不利、脈氣緊張、脈道拘急等[4-6]。而張錫純?cè)跉v代醫(yī)家的基礎(chǔ)上又有自己的見(jiàn)解和認(rèn)識(shí)。

2 張錫純對(duì)弦脈臨床意義的認(rèn)識(shí)

張錫純?cè)谄涿}案中有很多關(guān)于弦脈的記載，總結(jié)為下：左脈弦細(xì)、無(wú)力。見(jiàn)于產(chǎn)后下血，肺勞痰喘氣虛。兼硬為肝血虛、津液不足。左脈弦硬、有力、長(zhǎng)，見(jiàn)于下元虛損，肝腎陰虧，陰虛不能潛陽(yáng)，肝火犯肺，或沖氣因虛上沖，并迫胃氣上逆，吐血，咳逆?；蛞?jiàn)于肝膽火盛之中風(fēng)證。兼數(shù)者，見(jiàn)于熱久暗耗陰血、液虧損損。弦硬而沉者，兼肝氣郁結(jié)。左脈弦細(xì)、硬，而右脈濡兼沉者，痰濕過(guò)重，中焦脾胃氣化不足。右脈弦細(xì)、無(wú)力。肝木橫反脾土，脾失健運(yùn)，脅痛，胃脘痛。右脈弦硬、有力、長(zhǎng)，大于左脈。沖氣上沖，胃氣不降，胃陰虛。牙痛或外感熱入陽(yáng)明之府。虛勞咳嗽，中風(fēng)，吐血。若重按不實(shí)者，皆有氣血虧損。左右脈弦細(xì)、無(wú)力。氣血兩虧，痢，腸炎。陰陽(yáng)兩虛而陰虛為甚?；蛞?jiàn)痰飲者。兼遲，則為寒飲結(jié)胸。弦細(xì)甚，為氣血虧虛。

總之，弦脈主肝膽疾病，又有肝腎陰虧，津液虧虛，導(dǎo)致血不滋養(yǎng)脈道。以致脈道不利，而出現(xiàn)弦脈，多屬病重，其治法多有清肝降火，滋補(bǔ)肝腎，柔肝和胃等一系列之法來(lái)挽救陰液的虧損。說(shuō)明了張錫純?cè)跉v代醫(yī)家的基礎(chǔ)上又有了新的認(rèn)識(shí)，例如弦硬脈多為肝腎陰虛，肝腎不足，陰液虧虛[1]。

3 病案列舉

3.1 吐血證[1]病人，32歲，得吐血證久不愈。因過(guò)勞而兩年有余，治愈，且反復(fù)病將發(fā)時(shí)，覺(jué)胃中氣化不通，滿(mǎn)悶發(fā)熱，大便滯塞，旋即吐血，兼咳嗽多吐痰涎。其脈左部弦長(zhǎng)，右部長(zhǎng)而兼硬。張錫純認(rèn)為這是肝火挾沖胃之氣上沖，血亦隨之上逆又兼有失血久而兼有陰分虧也。是因肝火盛而左脈弦長(zhǎng)，右脈因失血久而真陰虧損，使其脈弦硬而兼數(shù)也。治以瀉肝降胃，輔以大滋真陰之藥。方中玄參、生地、山藥、白芍、貝母，都是滋陰藥物，肺、肝、腎三臟同補(bǔ)陰分的虧損，生赭石、龍膽草平肝降逆，三七涼血止血，瓜蔞仁寬胸理氣、通大便，甘草調(diào)和諸藥。可見(jiàn)弦硬脈主要是病程較長(zhǎng)，且兼有肝腎陰虛，又有血分的虧損，即失血久而兼有真陰虧損。

3.2 痢疾轉(zhuǎn)腸潰瘍[1]病人，35歲，因工廠(chǎng)歇業(yè)而心中懊惱生內(nèi)熱，其肝膽之熱下迫，導(dǎo)致痢疾。并久不愈，又轉(zhuǎn)為腸潰瘍。初期，后重腹疼，一晝夜十七八次，下者赤痢多帶鮮血，間有白痢，延醫(yī)治療兩月有余，漸變?yōu)檠?，其色腐敗，其氣腥臭，一晝夜二十余次，身體羸弱，口中發(fā)干，其脈左右皆弦細(xì)，其右部弦而兼硬數(shù)。張錫純認(rèn)為因痢久不愈，有腐敗導(dǎo)致潰爛，即腸潰瘍也。脈弦細(xì)為氣血兩虧，左脈細(xì)而硬者為肝腎之陰虧甚也。治以養(yǎng)氣血以解毒化瘀生新之藥佐之。方中龍眼肉為補(bǔ)益脾胃之藥，又善于生心血，更善治腸風(fēng)下血，治此當(dāng)為主藥。熟地以養(yǎng)血生血補(bǔ)腎中之元?dú)?，山藥補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)肺益腎，尤善滋陰養(yǎng)血。金銀花清熱解毒，三七活血止血，甘草調(diào)和諸藥。主藥相合能生氣血長(zhǎng)肌肉，庶能挽回此垂危之證?？梢?jiàn)弦細(xì)脈主氣血兩虛，弦硬脈主肝腎陰虧之證，而從此方中龍眼肉善治腸風(fēng)下血。

3.3 腦充血頭疼[1]病人，30多歲，因稟性偏急，家務(wù)勞心，而得病，頭疼劇烈至呻吟，心中煩躁、眩暈，大便燥結(jié)，其脈左右皆弦硬而長(zhǎng)，經(jīng)診治二年有余。張錫純認(rèn)為左脈弦硬而長(zhǎng)，肝膽有火；其右脈弦硬而長(zhǎng)為胃氣不降，沖氣上沖。左右脈皆弦硬，實(shí)則有陰分之虧。弦為肝脈，至弦硬有力無(wú)論見(jiàn)于何部，皆系有肝火過(guò)升之弊。因肝火過(guò)升，引動(dòng)沖胃之氣，人之血隨氣行，氣上行不已，血即隨之上行，而至腦中血管充血，遂至充塞于腦部，排擠其腦中之血管而作疼，出現(xiàn)頭疼，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦出血導(dǎo)致的頭疼。張錫純認(rèn)為其治法需清臟腑之熱、滋臟腑之陰、降臟腑之氣，以引腦部所充之血下行。方中重用生赭石，能降胃平肝，又善于通大便之燥結(jié)，此病多因肝火上升，胃氣不降而增劇，當(dāng)通大便為第一要?jiǎng)?wù)，大便通則病愈過(guò)半矣；牛膝善于引血下行，又善于治療腿疾，可減輕腦充血。而張錫純?cè)谥委煷俗C時(shí)常用兩藥相合配伍使用。用玄參、天冬、芍藥清熱滋陰；龍齒、石決明重鎮(zhèn)安神，鎮(zhèn)熄肝風(fēng)；山藥、甘草緩和主藥，又和胃；而茵陳能清肝平肝，不至于肝上升太過(guò)，不但順肝木生發(fā)之性而不至反動(dòng)，為清涼腦部之要藥。此后又服用四十余劑而脈象平和如常矣。

綜上所述，只要病多出現(xiàn)弦脈病多屬較重，弦脈多主肝膽性的疾病、疼痛、痰飲等，并且根據(jù)弦脈的軟硬度判斷肝病之輕重。弦脈形成的機(jī)制主要是肝失疏泄、氣機(jī)不利、脈道拘急、脈道不利而成弦脈，而出現(xiàn)弦硬的脈象多與肝腎陰虧有關(guān)，病程一般較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，涉及臟腑較多，多因肝膽之火上升，實(shí)則為肝腎陰分有虧。張錫純的治法也多從滋陰降火，降肝膽之火，滋肝膽之陰，擅長(zhǎng)用山藥、熟地等藥滋三臟之陰，常用茵陳降肝平肝，到達(dá)很好的治療效果。為后世治療疾病提供了很好的借鑒和指導(dǎo)意義。

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