黃哲浩，李 明，時敬國，綦 斌*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科,吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)血管病外科)

自發(fā)性腦出血(sICH)，是指非外傷(Non-traumatic)引起的顱內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦出血[1-3]。自發(fā)性腦出血約占所有卒中患者的13%-30%，有很高的致殘率和致死率[3-7]。血腫的擴(kuò)大是自發(fā)性腦出血急性期發(fā)生神經(jīng)功能惡化的一個主要因素，也是腦出血患者早期病情發(fā)生進(jìn)展和預(yù)后不良的關(guān)鍵性因素[8]。既往理論認(rèn)為：自發(fā)性腦出血的血腫形成是一短暫的過程[9]。近年來，隨著影像技術(shù)(CT、MRI)的發(fā)展，這種觀點(diǎn)被逐漸否定。本文對近年來關(guān)于ICH早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)和CT預(yù)測征象的臨床研究進(jìn)行了整理。

1 早期血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)

血腫擴(kuò)大是指高血壓引起顱內(nèi)首次出血后，存在持續(xù)緩慢出血造成血腫體積的明顯增大。關(guān)于血腫的擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)有兩個：(1)早期血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)為兩次CT掃描相對體積增大40%或血腫量增加12.6 ml；(2)血腫體積相對增加33%和絕對體積增加2 ml。根據(jù)目前的文獻(xiàn)資料顯示，國內(nèi)外最多采用的早期血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)為血腫體積增加33%[9]。

2 早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測指標(biāo)

2.1血腫的體積、形態(tài)和位置

血腫體積、形態(tài)和位置是否與發(fā)生早期血腫擴(kuò)大具有相關(guān)關(guān)系，以前研究的結(jié)果并不一致。有研究認(rèn)為ICH患者血腫的體積、位置與血腫擴(kuò)大無明顯相關(guān)性，而血腫形態(tài)與血腫擴(kuò)大相關(guān)。有的學(xué)者認(rèn)為血腫量、形態(tài)、位置均與血腫擴(kuò)大有關(guān)。新近研究報道[10]：通過一組53例ICH患者的多因素回顧性分析研究，血腫體積是血腫擴(kuò)大的一個獨(dú)立的預(yù)測因素。

2.2發(fā)病后不同時間的影像學(xué)檢查

ICH患者發(fā)病后的首次及此后多次的影像學(xué)檢查，包括CT、CTA和經(jīng)顱B 型多普勒超聲，距患者發(fā)病時間的不同，可以提示ICH患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的情況。Ovesen C等[11]采用經(jīng)顱B 型多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)：所有血腫擴(kuò)大均發(fā)生在首次腦出血的6 h內(nèi)。Brouwers等報道[12]：391例ICH患者在發(fā)病后3 h、3-6 h和超過6 h應(yīng)用CT和CTA的連續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大率分別為39%、11%和11%，另有20%的患者沒有發(fā)現(xiàn)確定的血腫擴(kuò)大時間。這些報道表明：早期或超早期的多種影像學(xué)檢查，可以及時觀察血腫擴(kuò)大的發(fā)生情況，有助于改善ICH患者的預(yù)后。

2.3血壓水平

約60%的ICH患者在發(fā)病后出現(xiàn)血壓增高、尤其是收縮壓(SBP)增高的現(xiàn)象[13-15]。血壓增高，特別是SBP>160 mmHg，被認(rèn)為是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險因素之一[14]。血壓增高是出現(xiàn)ICH的原因，但血壓增高與血腫擴(kuò)大是否相關(guān)聯(lián)，一直存在爭議[13,15]。目前普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是：早期“平緩而持續(xù)的降壓”，使收縮壓降至140 mmHg以下，是ICH患者可能獲益的關(guān)鍵[16]。

3 早期血腫擴(kuò)大的CT預(yù)測征象

3.1CTA斑點(diǎn)征(SpotSign)

斑點(diǎn)征是在CTA (Computer Tomography Angiography)原始圖像上顯示的血腫內(nèi)小的一個或多個直徑約1-2 mm的增強(qiáng)點(diǎn)。Dowlatshahi D等[17]研究表明：患者CTA在發(fā)病后2小時內(nèi)和8小時后檢查，斑點(diǎn)征的陽性率分別為38.5%和12.5%；斑點(diǎn)征的敏感性分別為0.51和0.30。Yu Z等報道：在兩組ICH血腫擴(kuò)大的患者中，分別有59.4%和62.16%的患者觀察到了斑點(diǎn)征[18,19]。Zheng J等報道：在57.14%的ICH血腫擴(kuò)大患者中觀察到了斑點(diǎn)征[20]。Sporns PB等報道：在ICH血腫擴(kuò)大患者中觀察到了斑點(diǎn)征的比例為38.3%[21]。CTA 斑點(diǎn)征是目前研究最多的預(yù)測血腫擴(kuò)大的一個征象，其較高的特異性和準(zhǔn)確性被一致認(rèn)可。但由于斑點(diǎn)征需要在CT血管造影下觀察，因而其臨床應(yīng)用略有局限。

3.2漩渦征(SwirlSign)

漩渦征是一個既往主要用于硬膜外血腫的影像學(xué)征象，其表現(xiàn)為高密度血腫區(qū)域內(nèi)同時出現(xiàn)形態(tài)各異(圓形、條紋形或不規(guī)則形)的低密度或等密度的區(qū)域。Selariu等[22]在203例ICH血腫擴(kuò)大的患者中，觀察到有30.0%的患者CT影像表現(xiàn)出漩渦征，且這些患者一個月的死亡率明顯高于沒有漩渦征的患者。Xiong X等[23]在一組200例ICH患者中，35%(70/200)出現(xiàn)漩渦征；在發(fā)病6 h內(nèi)血腫擴(kuò)大患者中，有46.5%(33/71)的患者出現(xiàn)漩渦征。

3.3黑洞征(BlackHoleSign)

黑洞征表現(xiàn)CT影像上為血腫內(nèi)存在高密度和低密度兩種病灶，高密度血腫完全包圍低密度血腫，低密度血腫常為邊界清晰的圓形、卵圓形、短棒狀影，兩者密度的血腫CT值至少相差28HU。Yu Z[18]等通過回顧性分析129個ICH患者，認(rèn)為黑洞征與斑點(diǎn)征在預(yù)測血腫擴(kuò)大中均有臨床應(yīng)用價值。Xiong X等報道[23]在200例ICH患者中，15%(30/200)出現(xiàn)黑洞征；在發(fā)病6 h內(nèi)血腫擴(kuò)大患者中，有33.8%(24/71)的患者出現(xiàn)黑洞征。Li R等報道[24]在228例ICH患者中，發(fā)病6 h內(nèi)16.7%的患者出現(xiàn)黑洞征；在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的65例患者中，22例(33.9%)出現(xiàn)黑洞征。由于在CT平掃中即可觀察到黑洞征，因此，CT黑洞征可作為一種簡單易行的預(yù)測腦出血早期血腫擴(kuò)大征象。

3.4混合征(BlendSign)

混合征表現(xiàn)為CT影像上病灶內(nèi)同時存在兩種密度、界限分明且互不包含、CT值至少相差18HU的血腫。Li Q等[25]研究中發(fā)現(xiàn)：172例ICH患者中，16.9%的患者出現(xiàn)混合征；發(fā)生血腫擴(kuò)大的61例患者中有24例(39.3%)出現(xiàn)混合征。Li Q等[26]研究還顯示：混合征預(yù)測血腫擴(kuò)張的敏感性、特異性和陽性預(yù)測值分別為39.3%、95.5%和82.7%。CT混合征在常規(guī)CT平掃確定和預(yù)測血腫擴(kuò)大上具有高度特異性[20,25,26]。

3.5李琦島征(IslandSign)

李琦島征是重慶醫(yī)科大學(xué)李琦教授和他的團(tuán)隊(duì)在2017年發(fā)現(xiàn)CT平掃預(yù)測早期血腫擴(kuò)大的一種征象[27]。其影像學(xué)表現(xiàn)為CT顯示血腫周圍存在≥3個分散的圓形或橢圓形小血腫(島征，形狀似分離的小島)，這些小血腫全部與主要血腫分離；或存在≥4個小血腫，部分或全部與主要血腫相連。Li Q等報道[28]：252例ICH患者中，41例(16.3%)的患者CT平掃出現(xiàn)李琦島征；在發(fā)病6 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的85例患者中，38例(44.7%)出現(xiàn)李琦島征。李琦島征是一種可靠的CT成像，能獨(dú)立預(yù)測腦出血血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良[27,28]。

4 總結(jié)和展望

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者血腫早期擴(kuò)大的診斷，是一個得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視的研究方向。而應(yīng)用斑點(diǎn)征、漩渦征、黑洞征、混合征和李琦島征等影像學(xué)特有的征象來預(yù)測患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生情況，可望為提高腦出血的治療效果不斷提供有效的幫助。