孔珊珊,李 軍,林玉梅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 血液腫瘤科,吉林 長春130033)

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的癌癥死亡原因[1],晚期患者轉(zhuǎn)移部位通常為對側(cè)肺、淋巴結(jié)、骨、腎上腺、肝、腦等,但也存在一些罕見部位轉(zhuǎn)移,臨床上常被漏診或忽視。本文報道1例肺癌轉(zhuǎn)移至乳腺的病例,雖肺癌轉(zhuǎn)移至乳腺并非罕見,但肺與乳腺里均存在惡性腫瘤細胞時鑒別存在困難,分子生物學(xué)的快速發(fā)展為此提供重要的協(xié)助診斷作用。

1 臨床資料

患者,女,59歲,因無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺及雙側(cè)腋窩腫物1周于2015年10月10日入我科就診。詳細追問病史,刺激性干咳半年余,曾于當(dāng)?shù)卦\所靜點抗感染藥物病情略緩解。腰背部疼痛20天,因考慮類風(fēng)濕發(fā)作未系統(tǒng)診治。既往健康,無特殊病史,家族中無腫瘤患者。20余年吸煙史。

查體：雙側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié),最大者位于左側(cè),約1.0 cm×1.0 cm,質(zhì)硬,活動度尚可。左側(cè)乳腺約6點可觸及一約1.0 cm×0.8 cm腫物,質(zhì)硬,無壓痛,邊界欠清,活動度可。右側(cè)腹壁皮下可觸及一腫物,約2.0 cm×1.5 cm,質(zhì)硬,活動度可,無壓痛。乳腺彩超示左乳6點距乳頭約2.4 cm腺體內(nèi)可見低回聲,大小9.2 mm×7.3 mm,邊緣毛糙,內(nèi)部血流較豐富。胸部CT示右肺中葉占位,大小約3.8 cm×2.0 cm×1.9 cm。左肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、多個胸椎骨質(zhì)破壞。此時肺癌乳腺轉(zhuǎn)移或乳腺癌肺轉(zhuǎn)移亦或是兩種癌同時存在不明確,進一步行乳腺腫物穿刺活檢病理提示浸潤性癌,免疫組化：CK7(+),CK20(-),Villin(散+),TTF-1(+),NapsinA(弱+),P120(膜+),E-cad(+),HER-2(2+),Ki67(30﹪+),ER、PR、CATA-3、Mammaglobin、ALK(1A4)、Cadhein17均陰性。免疫標(biāo)記結(jié)果提示來自肺腺癌。右側(cè)腹壁腫物穿刺活檢病理示腺癌浸潤,CK7(+),CK20(-),Villin(散+),TTF-1(+),NapsinA(+),Ki67(20﹪+),CATA-3、Mammaglobin、CDX-2、Cadhein17均陰性。免疫標(biāo)記結(jié)果仍提示來自于肺。結(jié)合病理結(jié)果,右肺中葉腺癌Ⅳ期、乳腺轉(zhuǎn)移的診斷可以確定,因EGFR基因檢測為野生型,給予[紫杉醇+順鉑]化療1周期后出院效果欠佳,未再回院,2個月后因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

2 討論

乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位,晚期可全身廣泛轉(zhuǎn)移,但繼發(fā)性乳腺癌少見。已有報道肺癌、惡性黑色素瘤、腎癌、卵巢癌、甲狀腺癌、小腸類癌及結(jié)直腸癌等發(fā)生乳腺轉(zhuǎn)移[2,3],其發(fā)生機制可能是淋巴或血行轉(zhuǎn)移所致。有研究報道,轉(zhuǎn)移性乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移途徑可能是由于最初的胸腔種植與胸壁淋巴管受累引流到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)和逆行擴散到乳腺淋巴系統(tǒng)。原發(fā)性乳腺癌與繼發(fā)性乳腺癌在臨床特征、影像學(xué)、病理學(xué)及免疫組化方面均存在較大差異。本例患者以乳腺腫物為線索進一步發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫瘤性病變,診斷時已屬晚期,初診極容易考慮為原發(fā)性乳腺癌,亦或肺癌和乳腺癌同時存在,組織病理學(xué)在診斷疾病中的金標(biāo)準(zhǔn)作用已毋庸置疑。但對于形態(tài)不典型的小活檢組織標(biāo)本形態(tài)學(xué)鑒別有限,此時免疫組化檢測對診斷不可或缺。目前肺腺癌臨床常用的免疫標(biāo)志物有NapsinA、TTF-1、CK7和肺泡表面糖蛋白等[5],前2種敏感性和特異性最強,在肺腺癌表達率分別為70%-90%、75%-85%。二者聯(lián)合檢查可提高肺腺癌的診斷準(zhǔn)確性[6]。乳腺癌主要表達ER/PR、GATA-3及Mammaglobin等,GATA-3陽性率為47%-100%[5],是乳腺癌的特異性標(biāo)志物。該患乳腺及腹壁腫物免疫組化均提示TTF-1,NapsinA,CK7陽性,支持肺腺癌診斷。TTF-1陽性、ER陰性,由于少數(shù)乳腺癌也可表達TTF-1[7],甚至在轉(zhuǎn)移灶中ER丟失,TTF-1仍陽性[8],故需與原發(fā)性乳腺癌鑒別。由于特異性更強的NapsinA陽性,GATA-3陰性,因此肺腺癌乳腺轉(zhuǎn)移診斷明確。

分子病理學(xué)是近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對惡性腫瘤發(fā)病機制的深入認(rèn)識而發(fā)展起來的新興領(lǐng)域,對惡性腫瘤的臨床診斷、預(yù)后分層起重要作用,對精準(zhǔn)治療起決定性作用。因此對于由于檢測技術(shù)的局限性或經(jīng)形態(tài)及免疫組化難于診斷的惡性腫瘤可否通過腫瘤的分子標(biāo)志物進行診斷和鑒別診斷也不失為一種有效方式。肺癌是研究最廣泛和深入的實體惡性腫瘤之一,目前發(fā)現(xiàn)肺腺癌主要驅(qū)動基因部分在乳腺癌中也有表達,兩種腫瘤之間存在交叉[9,10]。對于肺腺癌中最常表達的驅(qū)動基因EGFR突變,陸續(xù)有報道在乳腺癌中也可檢測到[11,12]。近期Assouline P等人[13]報道了2例EGFR突變肺腺癌乳腺轉(zhuǎn)移的患者,肺和乳腺的腫瘤細胞均存在TTF-1陽性和EGFR基因第19外顯子缺失。由于相關(guān)基因表達存在交叉性,這在一定程度上對原發(fā)于肺和乳腺的惡性腫瘤相互轉(zhuǎn)移或是兩種腫瘤同時存在的診斷造成一定難度[13,14],故對于病史或原發(fā)病灶不清的病例,在診斷時充分利用免疫組化方法結(jié)合基因檢測做全面評估和綜合分析,在原發(fā)性肺腺癌和乳腺癌的鑒別尤為重要。

除乳腺轉(zhuǎn)移外,肺癌轉(zhuǎn)移至喉、扁桃體、骨骼肌、甲狀腺、牙齦、坐骨直腸窩、闌尾、十二指腸、馬尾神經(jīng)及眼眶等罕見部位均有報道。扁桃體轉(zhuǎn)移十分罕見,但小細胞肺癌是扁桃體轉(zhuǎn)移性腫瘤最常見的病理類型[15],轉(zhuǎn)移的機制存在爭議,預(yù)后極差。肺癌轉(zhuǎn)移至喉很少被報道,其途徑可能是通過血行播散或淋巴管播散[16]。骨骼肌轉(zhuǎn)移最常見的部位是大腿肌、髂腰肌、骶棘肌[17],骨骼肌轉(zhuǎn)移的機制目前尚不清楚,但被廣泛接受的是血源性途徑。肺癌坐骨直腸窩轉(zhuǎn)移經(jīng)Nishitha Shetty等人[18]首次報道,免疫組化和EGFR分析診斷對診治疾病發(fā)揮了重要作用。 Takeshi Kusunoki等人[19]報道了一例罕見的肺癌轉(zhuǎn)移至上頜骨的病例,患者晚期肺癌病史,因右鼻翼腫脹1個月就診,經(jīng)詳細檢查及?？茣\后考慮為上頜骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致鼻黏膜腫脹而非轉(zhuǎn)移至鼻腔或鼻竇。牙齦轉(zhuǎn)移鮮有報道,但針對口腔轉(zhuǎn)移性腫瘤而言,肺癌是男性患者最常見的原發(fā)灶,其次是腎和皮膚腫瘤轉(zhuǎn)移[20]。轉(zhuǎn)移可能是一個多階段的過程,經(jīng)由淋巴或是血行轉(zhuǎn)移[21]。

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