劉冰

（宣城市人民醫(yī)院心內(nèi)科 安徽 宣城 242000）

1.簡介

藥物洗脫球囊即表面涂有抗增殖藥物的球囊，通過在病變部位擴張將球囊上的藥物釋放到局部血管壁內(nèi)，脂溶性的紫杉醇能在較短時間被血管壁組織吸收，抑制血管平滑肌增生。目前臨床應(yīng)用的DCB 產(chǎn)品藥物涂層幾乎均使用紫杉醇，通過阻斷細胞有絲分裂抑制血管內(nèi)膜增生。紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用穩(wěn)定[1]。與藥物洗脫支架（drug eluting stent,DES）相比，DCB無聚合物基質(zhì)，又無金屬網(wǎng)格殘留，避免了持續(xù)性內(nèi)皮化障礙，顯著降低血栓形成風(fēng)險，且雙重抗血小板時間短、出血風(fēng)險小[2]。另一方面，如果DCB治療效果不佳，還有再次支架植入機會。

支架內(nèi)再狹窄是指支架植入后，再次造影結(jié)果顯示支架兩端5mm或支架節(jié)段內(nèi)狹窄＞50%[3]。其原因主要為嚴(yán)重鈣化、支架直徑較小、支架擴張壓力較小或者擴張時間過短等導(dǎo)致支架貼壁不良，誘發(fā)ISR。使用單純球囊擴張術(shù)后遠期效果差，再次出現(xiàn)ISR率高，可達27%，再次置入支架則可能繼發(fā)ISR和多次支架置入風(fēng)險[4]。

2.DCB相關(guān)臨床研究及指南

2003年，《美國心臟病學(xué)會雜志》發(fā)表了Scheller等[5]的一項動物實驗結(jié)果，為DCB的研發(fā)奠定了理論基礎(chǔ)。該實驗以碘普羅胺作為對照組，在碘普羅胺中混合不同濃度的紫杉醇藥物為實驗組，將金屬支架植入豬的冠狀動脈同時注射藥物， 28天后對支架段冠狀動脈進行病理學(xué)檢查，結(jié)果提示實驗組混合劑能有效抑制支架置內(nèi)血管內(nèi)皮增殖。

SeQuent?Please球囊是在導(dǎo)管遠端球囊上，均勻涂有紫杉醇和造影劑（碘普羅胺），載藥量3μg/mm2，在30～60s的球囊持續(xù)擴張時間內(nèi)，大量紫杉醇可快速進入血管壁內(nèi)膜，有效抑制血管內(nèi)皮細胞增殖。2004年，Scheller等進行的PACCOCATHISR研究提供了首項關(guān)于藥物球囊治療ISR臨床研究數(shù)據(jù)，該研究共納入52例BMS-ISR患者，隨機分為藥物球囊組和普通球囊組。6個月復(fù)查造影，在晚期管腔丟失率方面，藥物球囊組（0.03±0.48）mm，普通球囊組（0.74±0.86）mm，提示藥物球囊組明顯優(yōu)于普通球囊組。12個月隨訪結(jié)果顯示，藥物球囊組較普通球囊組也明顯降低了主要不良心臟事件的發(fā)生率（4% vs 31%，P=0.01）。2年隨訪結(jié)果藥物球囊組優(yōu)勢仍然存在[6,7]。

Alfonso等[8]對189例金屬裸支架內(nèi)再狹窄患者隨機給予DES和DCB治療，9個月后隨訪，在晚期管腔丟失率、主要不良心血管事件發(fā)生率等方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。Siontis等[9]經(jīng)大型Meta分析對支架內(nèi)再狹窄不同處理方法進行比較，對27個中心的5932名支架內(nèi)再狹窄患者隨訪6～60個月，以血管狹窄百分比作為主要研究結(jié)果進行統(tǒng)計分析的DES-ISR方案和DCB-ISR方案優(yōu)勢明顯，其中藥物洗脫支架官腔狹窄為-9.0%、DCB為-9.4%。提示DCB治療效果明顯，僅次于藥物洗脫支架。Seiji Habara[10]對777個DES-IS R的臨床預(yù)后進行比較。6～8個月后復(fù)查造影顯示，晚期管腔丟失率方面DES組劣于DCB組。臨床隨訪 12個月后兩組的主要不良心血管事件發(fā)生率無顯著差異。

2014年ESC/EACTS（歐洲心臟病學(xué)會/歐洲心胸外科協(xié)會）指南，已將藥物洗脫球囊治療支架內(nèi)再狹窄作為I類A級推薦[11]。2016 年藥物涂層球囊臨床應(yīng)用中國專家共識[12]給出了DCB的適應(yīng)證，并建議雙聯(lián)抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT)至1～3個月，適應(yīng)證首選支架內(nèi)再狹窄。其他適應(yīng)癥包括：小血管病變；分叉病變；有高出血風(fēng)險的患者，例如胃潰瘍、嚴(yán)重腎功能衰竭、血友病的患者；有血管內(nèi)皮功能障礙的患者；有亞急性支架內(nèi)血栓史的患者；正在口服抗凝藥物或近期進行外科手術(shù)的患者等。

3.總結(jié)及展望

多項國內(nèi)外臨床研究結(jié)果證明了藥物洗脫球囊改善支架內(nèi)再狹窄病變效果肯定，前提是要把握好適應(yīng)癥及規(guī)范操作。但由于沒有持續(xù)有力支撐，不能克服管壁彈性回縮，對左主干等富含彈性纖維管腔病變療效不佳。因此，藥物洗脫球囊和藥物洗脫支架在臨床應(yīng)用中各具千秋、優(yōu)勢互補。在未來的介入領(lǐng)域中，希望通過器械的革新和技術(shù)改良進一步優(yōu)化冠脈病變治療方案。