靳巖 王貞(通訊作者) 秦桂娥
(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科 遼寧 大連 116011)
CS系列血凝儀因操作簡捷、快速、準(zhǔn)確早已廣泛用于臨床,且被全世界認(rèn)可。但分析過程依然會受到采血、標(biāo)本、試劑、儀器性能等諸多因素干擾,引起檢測結(jié)果誤差[1]。筆者發(fā)現(xiàn)個別透析用肝素抗凝患者,該儀器會誤報APTT結(jié)果,并出現(xiàn)凝集曲線錯誤,提醒檢驗工作者檢測過程中不能只看數(shù)值,多注意圖形和觀察報警信息,有異常情況多與臨床溝通,發(fā)出符合臨床的正確報告。案例如下。
患者1 男性青年患者,凝血像APTT結(jié)果 ***,TT:35.0秒,AT:63.1%,錯誤報警為008.0128.0004 Early Reaction Error。如果單純0128報警,CS-5100血凝儀操作手冊給我們的提示是:APTT應(yīng)報<15秒,(APTT參考范圍19~31秒)。所以一般檢驗工作者看到帶有0128的報警就會自然報告APTT<15秒??纱藞缶?128,還有其它提示008.0004,則不能輕易發(fā)出報告,細(xì)觀察凝血曲線如下圖1,圖形是非正常S形。
圖1 cs-5100血凝儀APTT報警早凝初期反應(yīng)異常圖形
凝血曲線記錄整個凝血反應(yīng)過程,分三期,第一期為基線期,無吸光度變化,凝血酶沒有生成,處于準(zhǔn)備凝血酶階段;第二期為加速器,凝血酶生成后和纖維蛋白原結(jié)合轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,有明顯吸光度變化;第三期為平臺期,反應(yīng)完成,纖維蛋白不再增加。圖一明顯反應(yīng)沒有完成,可能有干擾凝血反應(yīng)物質(zhì)存在。更換同一廠家不同系列CA-7000血凝儀,測此標(biāo)本曲線如圖2。
圖2 CA-7000血凝儀APTT報警108異常
報警108,操作手冊的解釋是:100和8,報警100也是APTT<15秒的報警,但還有提示8,非單純100的報警,說明還是有干擾物存在,不能輕易發(fā)報告。與臨床溝通患者為重癥胰腺炎、高脂血癥,高鉀血癥,離子紊亂 正在做血濾及血漿置換用肝素抗凝,監(jiān)測APTT。
將患者血漿與正常人混合血漿做1:1稀釋,(正?;旌涎獫{取自20例健康體檢者枸櫞酸鈉抗凝血)。ATPP為19.3*秒,*號意味著結(jié)果有疑問。凝血曲線如圖1不正常,做1:4稀釋,則APTT為93.6秒,曲線完全正常如圖3。
圖3 CS-5100血凝儀APTT正常曲線圖形
用手工操作測APTT,即患者血漿100ul+APTT試劑100ul水浴3分鐘,立即加CaCl2且開動秒表計時,則3分鐘內(nèi)未發(fā)生凝集。證實APTT結(jié)果應(yīng)報告不凝集即儀器檢測上限APTT>150秒而非<15秒。
該患者另一次監(jiān)測APTT結(jié)果為25*秒,報警同樣為008.0128.0004 Early Reaction Error,曲線如圖1不正常,將患者血漿與正常人混合血漿做1:1稀釋,結(jié)果為103秒,曲線正常,無報警。手工操作APTT還是3分鐘內(nèi)不凝集,說明體內(nèi)肝素濃度較前次會低些,僅做1:1稀釋就可以見正常圖形,結(jié)果還應(yīng)報告APTT>150秒。如果不注意報警,不觀察曲線,直接報告25秒,將會誤導(dǎo)臨床繼續(xù)加大肝素用量,后果不堪設(shè)想。
患者2 APTT結(jié)果為31*秒 錯誤報警為0002.0000.0000 Slight Coagulation.凝血曲線如圖1但比圖1還要平坦,儀器說明書對此報警的解釋是凝固性太低,檢測到的凝固反應(yīng)非常弱。與臨床溝通患者正做床旁血濾,曾輸注過脂肪乳。同樣將患者血漿與正常人混合血漿1:1稀釋后為72.9*秒,曲線不正常如圖1,報警0002.0000.0000 Slight Coagulation.1:4稀釋后為168.9*秒,曲線不正常如圖1,反應(yīng)未完成,報警0004.0000.0000 Analysis Time Over。1:8稀釋為88.7秒曲線正常,手工操作APTT為3分鐘內(nèi)不凝集。結(jié)果報告APTT>150秒。這是肝素過量的患者。
CS-5100血凝儀說明書中規(guī)定,單純報警128,為凝集時間短,即APTT<15秒,報警32為凝集時間長,即APTT>150秒。而此兩位患者雖然APTT>150秒,報警非32,如果檢驗工作者只關(guān)注數(shù)值,報警信息而不看圖形很容易誤發(fā)報告,遇見這種情況,首先仔細(xì)觀察血樣是否有微凝,必要時重新采血,在樣本合格的條件下處理方式有三種:第一、更換檢測系統(tǒng),用不同廠家凝血儀比如磁珠法重測。第二、手工檢測APTT。第三、不熟悉手工操作的可以采用患者血漿與正常人混合血漿做1:1、1:2、1:3、1:4等稀釋,大致鑒別APTT是長是短,給臨床起碼提示。有專家認(rèn)為遇此情況將儀器最大檢測限180秒改為360秒,儀器會測出正確不報警的結(jié)果,經(jīng)我們的試驗無效。經(jīng)觀察,此類情況大多出現(xiàn)于高脂血癥或臨床輸注脂肪乳的透析用肝素患者,CS-5100血凝儀APTT檢測原理是透射光比濁法,其特點是結(jié)構(gòu)簡單,特異性高,但缺點是易受特意血漿的干擾,尤其是易受血漿濁度的干擾[2],盡管測定前能對樣本進(jìn)行監(jiān)測,客觀判斷乳糜信息,自動選擇合適波長,提高抗干擾能力[3],但脂類還是對樣本測定有一定影響,脂濁使分析物分布呈非均一性,因此檢測過程中的隨機(jī)誤差加大[4]。可能是出現(xiàn)異常報警原因。雖然此兩位患者血漿都未見肉眼脂濁,但患者1為高脂血癥,此次血樣未見明顯肉眼濁度,可能與正在進(jìn)行血漿置換有關(guān)。患者2輸注過脂肪乳,盡管如此出現(xiàn)此類報警真正具體原因還要進(jìn)一步觀察。