曲圣楠 王興勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重慶 400000）

膿毒相關(guān)性腦病，又稱為膿毒性腦病，是指由全身炎癥性反應(yīng)引起的彌漫性或多灶性的腦功能障礙，不包括各種腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。主要表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙、驚厥發(fā)作等[1]。研究顯示[2]膿毒血癥長期生存者中70%院內(nèi)即發(fā)現(xiàn)存在慢性神經(jīng)系統(tǒng)損害，而45%出院后1年亦發(fā)現(xiàn)留有神經(jīng)性損害，存活者常常會(huì)有長期的殘疾、認(rèn)知障礙惡化和其它的嚴(yán)重后遺癥，如記憶受損、注意力不能集中、空間位置覺障礙等。因此對其的早期診斷及治療顯得尤其重要。

1.流行病學(xué)

膿毒性腦病，為膿毒癥患兒死亡的重要原因，因各研究者對膿毒性腦病的定義不統(tǒng)一，導(dǎo)致其易漏診、誤診較多，故使膿毒血癥并發(fā)SAE約占9～71%[3]，膿毒性腦病的病死率遠(yuǎn)高于膿毒癥無腦病患者。

2.發(fā)病機(jī)制

膿毒相關(guān)性腦病的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與血腦屏障功能障礙、腦微循環(huán)障礙、神經(jīng)炎癥性反應(yīng)、氨基酸和神經(jīng)遞質(zhì)異常、線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激、凋亡等相關(guān)，其中引起膿毒癥腦病病理改變的關(guān)鍵介質(zhì)為包括TNF-α、神經(jīng)鞘磷脂等在內(nèi)的細(xì)胞因子。

膿毒血癥誘導(dǎo)神經(jīng)炎癥反應(yīng)，激發(fā)和整合神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)營養(yǎng)以及個(gè)體行為學(xué)改變從而引發(fā)一系列改變。有研究表明，膿毒性腦病的高危因素與機(jī)體炎癥指標(biāo)[4]、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂（血糖、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂）[5]等多個(gè)方面相關(guān)。

3.臨床表現(xiàn)及治療

由于現(xiàn)目前膿毒相關(guān)性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，故暫無特殊治療，對其腦功能障礙的管理主要是針對膿毒血癥的治療以及預(yù)防其加重因素，包括代謝障礙、抗膽堿能藥物過量等[6]，因此目前主要集中于控制感染源、對癥支持治療，如臟器衰竭的管理、代謝紊亂的糾正以及避免使用神經(jīng)毒性的藥物等綜合的臨床措施。膿毒性腦病實(shí)則為可逆性的腦損傷，若早期干預(yù)對膿毒性腦病患兒的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)提供了更大的空間[7]。

4.腦電圖對膿毒性腦病的診斷及預(yù)后

腦電圖記錄的是大腦皮層的突觸結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的以及從腦干至丘腦的大腦皮層下結(jié)構(gòu)調(diào)控的電活動(dòng)[8]。膿毒癥患兒腦電圖可因腦功能損傷程度不同而表現(xiàn)多種多樣，對于昏迷患兒，預(yù)示其預(yù)后較好的腦電圖可表現(xiàn)為：對外源性刺激有反應(yīng)性、有正常的睡眠電位及正常的睡眠周期，或在檢測過程中異常腦電圖有所改善等。預(yù)示其預(yù)后較差的腦電圖可表現(xiàn)為：腦電波對外源性刺激缺乏反應(yīng)性；在檢測過程中，腦電圖無自發(fā)性改變；持續(xù)無變化的暴發(fā)性抑制，提示其意識(shí)障礙恢復(fù)或改善的可能性很?。沪粱杳?，腦電圖表現(xiàn)為彌漫性分布的α活動(dòng)或以前額部為著，波幅無或僅有很小波動(dòng)，對任何刺激無反應(yīng)，患兒一般死亡或呈植物狀態(tài)；周期性癲癇樣放電，普遍抑制。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，LPS注射的大鼠的腦電圖出現(xiàn)α波減少，這是一種局部腦血流量降低的征象，盡管在這種情況下血流動(dòng)力學(xué)不會(huì)發(fā)生顯著變化。CLP模型腦電圖全部出現(xiàn)慢波提示膿毒性腦病其腦部各個(gè)區(qū)域有代謝改變。24小時(shí)內(nèi)CLP組50%的大鼠檢測到δ波大幅度增加，而假手術(shù)組和空白對照組沒有檢測到類似的改變。這種δ波的增加，很可能是CLP介導(dǎo)的炎性反應(yīng)所引起的。因此，這種δ波或許能夠成為監(jiān)測膿毒性腦病腦功能障礙嚴(yán)重程度的一個(gè)可靠指標(biāo)[3]。

喬俊英[9]等在研究中發(fā)現(xiàn)，36例膿毒相關(guān)性腦病患兒腦電圖檢查均提示不同程度的異常，雖26例外出行頭顱CT檢查者也均有不同程度的異常，但在后期隨訪的過程中，即使患兒臨床癥狀、體征及頭顱影像學(xué)已恢復(fù)正常。因此，在膿毒性腦病患者的長期隨訪中，腦電圖尤其是動(dòng)態(tài)腦電圖對膿毒性腦病的早期診斷、病情判斷及預(yù)后評估均有不能替代的重要作用。

5.其他評估腦功能的手段及相互比較

由于PICU患兒病情危重，搬動(dòng)患兒存在極大的風(fēng)險(xiǎn)性，因此PICU開展的評估腦功能的手段相對較少，除腦電圖外，還包括小兒危重評分、改良Glasgow評分、頭顱影像學(xué)[10]等檢查。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，體感誘發(fā)電位較其他臨床指標(biāo)（如改良Glasgow評分）、腦電圖等能更客觀準(zhǔn)確地反映腦功能損傷程度及其預(yù)后，且其不受治療劑量鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥物的影響，但此項(xiàng)檢查有待大數(shù)據(jù)的證實(shí)。小兒危重評分包括心率、血壓、呼吸、PaO2、pH、Na+、K+、Cr或BUN、Hb、胃腸系統(tǒng)等方面，涵蓋了各項(xiàng)生命體征、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等多項(xiàng)指標(biāo)，但不包括神經(jīng)系統(tǒng)的評估。改良Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)是從睜眼反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)三個(gè)方面對其意識(shí)障礙程度的客觀評分，但由于在PICU中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用有可能存在些許誤差，評分標(biāo)準(zhǔn)可以滿足對意識(shí)障礙程度的評估，但無法真正反映膿毒癥患兒的腦功能情況，即有無癇性放電、非癇性驚厥發(fā)作、爆發(fā)性抑制及對刺激有無反應(yīng)等。

頭顱影像學(xué)檢查則實(shí)際上反映的是顱腦結(jié)構(gòu)上或器質(zhì)性的改變，對腦功能障礙提供了一個(gè)補(bǔ)充依據(jù)，頭顱影像學(xué)正常的患兒并不代表不存在腦功能障礙。

6.總結(jié)與反思

綜上所述，腦電圖雖然對于膿毒性腦病患兒的腦功能障礙無特異性表現(xiàn)，但對膿毒性腦病患兒的早期診斷及預(yù)后評估均能有不可替代的價(jià)值。由于研究本身的局限性以及缺乏對相關(guān)要素的嚴(yán)格把控，比如對健康人群以及膿毒癥無腦病表現(xiàn)者。并且，現(xiàn)有的國內(nèi)外絕大多數(shù)研究都存在一定的局限性，主要是跟樣本量較小、患兒群體的異質(zhì)性、回顧性偏倚等相關(guān)。