韋愛金

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科一病區(qū) 廣西 柳州 545001）

Advances in the application of integrated medical care in orthopaedic care

Wei Aijin.
First department of spinal orthopedics, Liuzhou hospital of traditional Chinese medicine, Guangxi Liuzhou 545001,China

醫(yī)護(hù)一體化，在國外稱為醫(yī)護(hù)合作，美國護(hù)理協(xié)會將其定義為：醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠合作過程，醫(yī)護(hù)雙方均能認(rèn)可并接受各自行為與責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方利益，并能達(dá)成共同實現(xiàn)的目標(biāo)[1]。骨科病人病因多樣、病種多、年齡跨度大、并發(fā)癥較多、病情復(fù)雜，且骨科患者常有不同程度的活動受限，影響其生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，骨科護(hù)理和治療專業(yè)也不斷變化，很多新理論、新方法以及新技術(shù)廣泛應(yīng)用于骨科治療和護(hù)理中，使骨科護(hù)理工作的要求不斷提高。醫(yī)生和護(hù)士作為醫(yī)療活動的主體，其合作程度、協(xié)同能力直接影響患者安全和護(hù)理質(zhì)量。因此，探索實施醫(yī)護(hù)一體化工作模式，對促進(jìn)患者康復(fù)和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

1.醫(yī)護(hù)一體化的內(nèi)涵

傳統(tǒng)的臨床工作模式是醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的模式，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士執(zhí)行，醫(yī)護(hù)各司其職?！搬t(yī)護(hù)一體化”模式是醫(yī)生和護(hù)士形成相對固定的診療團(tuán)隊，護(hù)士參與診療計劃的制定，共同討論治療及護(hù)理方案，醫(yī)護(hù)共同查房及病例討論，以醫(yī)護(hù)小組的形式為病人提供治療、護(hù)理、康復(fù)一體化的整體醫(yī)療服務(wù)。

2.醫(yī)護(hù)一體化模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

“醫(yī)護(hù)一體化”模式廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中：2011年3月8日，國務(wù)院學(xué)位辦頒布了新的學(xué)科目錄設(shè)置，其中護(hù)理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科分化出來，成為一級學(xué)科[2]，為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供了更大的空間。2012年我國學(xué)者李素云[3]在參觀美國麻省總醫(yī)院骨科創(chuàng)新病房時，就提出醫(yī)護(hù)一體化模式能有效地提高護(hù)理質(zhì)量、提升病人滿意度。具體為每天由管床醫(yī)生、主管護(hù)士、康復(fù)理療師，病例管理員、社會服務(wù)員、護(hù)理專家和護(hù)士長共同舉行一次醫(yī)護(hù)一體化的跨學(xué)科查房，并分組進(jìn)行討論，商討病人的病情、治療和護(hù)理要點(diǎn)，制訂全面的治療計劃以及病人出院后康復(fù)護(hù)理中需要注意的相關(guān)問題，落實每例出院病人的延續(xù)服務(wù)工作[4]。目前國內(nèi)以四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院為首的多家醫(yī)院已陸續(xù)開始應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化合作模式，包括胸外科、膽道外科、腫瘤中心、心血管外科、骨科、急診科等42個科室開展了醫(yī)護(hù)一體化工作模式的臨床應(yīng)用，都達(dá)到了很好的效果[5]。

3.醫(yī)護(hù)一體化查房模式在骨科護(hù)理中的應(yīng)用

“醫(yī)護(hù)一體化”工作包括：醫(yī)護(hù)一體化查房、病案討論、傷口護(hù)理、健康教育流程改造、科研培訓(xùn)等[6]，在臨床各科室開展應(yīng)用，效果顯著?，F(xiàn)就“醫(yī)護(hù)一體化”模式在骨科護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)行分析，通過醫(yī)護(hù)合作的模式，在院期間給予患者更加有針對性的、個性化的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，能提高患者的依從性，提高治療護(hù)理成效，從而達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

3.1 減輕患者疼痛

疼痛是骨科患者主要的體征。疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后人類的第五生命體征，它的存在可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列非常規(guī)改變[7]。骨科患者因為多種疼痛住院，術(shù)后恢復(fù)過程中也可出現(xiàn)由手術(shù)造成的疼痛，不僅引起患者不安及焦慮的情緒，還會影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)[8,9]，影響患者的治療效果，延長住院時間。陳少華等[10]將住院的腰椎間盤突出癥患者242例（對照組121例，觀察組121例）納入研究，對照組采用常規(guī)治療護(hù)理和宣教，患者出院后由護(hù)士進(jìn)行跟蹤隨訪。觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，制定針對性的護(hù)理方案。由醫(yī)療和護(hù)理組長、管床醫(yī)生和護(hù)士組成醫(yī)護(hù)一體化小組，患者住院期間由醫(yī)護(hù)一體化小組共同進(jìn)行查房和病例討論，患者出院后由管床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行隨訪。通過對兩組患者的依從性、疼痛評分及復(fù)發(fā)例數(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，觀察組明顯優(yōu)于對照組，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的實施，能改善患者的疼痛，提高患者依從性，減少復(fù)發(fā)率。黃勇麗等[11]針對收治的骨科住院擬行相關(guān)手術(shù)的120例（對照組60例，觀察組60例）患者進(jìn)行研究，給予對照組常規(guī)護(hù)理方式；觀察組予醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，即責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同完成患者醫(yī)療服務(wù)，包括入院宣教、飲食指導(dǎo)、疾病與手術(shù)相關(guān)知識、疼痛宣教等，每日進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，動態(tài)了解患者病情，制定診療和護(hù)理方案。結(jié)果顯示，采用醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，患者術(shù)后疼痛得到明顯改善，術(shù)后并發(fā)癥減少，有利于患者康復(fù)。

3.2 優(yōu)化治療和護(hù)理，減少并發(fā)癥

扎西卓瑪?shù)萚12]將住院治療的104例骨科患者分為兩組，2013年入院的48例作為對照組，2014年入院的56例作為觀察組。對照組采用責(zé)任制護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，觀察組則根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的資歷、學(xué)歷等分為若干醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組，分管固定床位。由資歷較高的主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同查房、進(jìn)行病例討論、制定治療護(hù)理方案，最后對所有護(hù)理人員進(jìn)行績效考核、分級培訓(xùn)。研究表明，觀察組患者意外跌倒、擅自外出、計劃外拔管、壓瘡、意外墜床等護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生率明顯少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度均有提高。陸憶紅[13]將344例（對照組172例，觀察組172例）骨科住院患者納入研究，對照組采取傳統(tǒng)護(hù)理模式，觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化手術(shù)部位標(biāo)識護(hù)理模式，即成立“醫(yī)護(hù)一體化”管理小組、根據(jù)該模式制定與其相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的工作計劃和崗位職責(zé)、建立標(biāo)準(zhǔn)流程等，結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，效果顯著，保證了患者安全，并提升了治療、護(hù)理質(zhì)量。

3.3 促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量

骨科患者由于手術(shù)、功能鍛煉、特殊治療等原因，在病程后期需實施運(yùn)動治療、作業(yè)治療、理療等綜合康復(fù)措施來改善患者的功能障礙[14]，提高患者生活質(zhì)量。骨科患者普遍對延續(xù)護(hù)理有需求，尤其年齡較大、獨(dú)自生活、文化程度低及住院時間長的患者對延續(xù)護(hù)理需求迫切[15]。高麗等[16]選取骨科病房住院治療的60例（對照組30例，觀察組30例）股骨頸骨折術(shù)后老年患者為研究對象，兩組均給予骨科診療常規(guī)護(hù)理，對照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，即患者入院、術(shù)前、術(shù)后由主管護(hù)士指導(dǎo)，其他時間按需指導(dǎo)，而醫(yī)生查房時按需指導(dǎo)。觀察組嚴(yán)格按醫(yī)護(hù)合作的功能鍛煉指導(dǎo)模式實施，由主管醫(yī)生講解股骨頸骨折及手術(shù)相關(guān)知識、功能鍛煉的重要性及具體方法，主管護(hù)士及時了解患者功能鍛煉的掌握程度。通過測量患者每天鍛煉的頻率、部位、依從性及掌握情況進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)合作的功能鍛煉指導(dǎo)模式在幫助股骨頸骨折手術(shù)患者的康復(fù)中具有良好的實用性，提高了患者功能鍛煉知曉率和依從性，促進(jìn)患者康復(fù)。李春梅等[17]將收治的脊髓損傷患者70例（對照組35例，觀察組35例）作為研究對象，對照組按常規(guī)醫(yī)療護(hù)理模式進(jìn)行治療護(hù)理，患者出院后1個月內(nèi)護(hù)士進(jìn)行電話回訪。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，組成醫(yī)護(hù)合作小組，按年資平均分配，分管固定床位：由醫(yī)生對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，并進(jìn)行考核；醫(yī)護(hù)共同查房，由醫(yī)生指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行?？茩z查如肌力檢查、關(guān)節(jié)活動度測量、脊髓損傷評估等，制定護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練方案，由護(hù)士實施、記錄，并跟蹤、改進(jìn)；醫(yī)護(hù)共同對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及出院隨訪。結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)合作模式的應(yīng)用，能促進(jìn)脊髓損傷患者日常生活活動能力的恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 提高護(hù)士的專業(yè)水平

吳坤鳳等[18]選擇骨科一病區(qū)護(hù)理人員18名及患者106例作為對照組，選擇二病區(qū)護(hù)理人員20名及患者110例作為試驗組，對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)分開查房模式，試驗組采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式，即各層級醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合查房，了解患者病情動態(tài)，新入院、病危、危重、特殊治療患者重點(diǎn)交班，護(hù)士在上級醫(yī)生和護(hù)士長指導(dǎo)下擬定護(hù)理措施并落實、反饋，及時調(diào)整。采用自行設(shè)計的問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：護(hù)理人員對專業(yè)水平提高程度的評價，患者對護(hù)理工作及功能恢復(fù)滿意度，結(jié)果均有顯著提高。因此，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房模式對提高護(hù)理人員專業(yè)知識水平大有裨益，并且提高了護(hù)士的工作積極性、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作關(guān)系，提高了患者對醫(yī)護(hù)的滿意度。趙鳳軍等[19]選取工作一年以上的75名醫(yī)生和120名護(hù)士、200例住院患者作為研究對象，實施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制合作護(hù)理模式，通過醫(yī)護(hù)合作對患者住院全過程進(jìn)行治療護(hù)理，實行互動式交班，醫(yī)護(hù)參與疑難病例討論，最后對醫(yī)護(hù)一體化模式實施前后的120名護(hù)士進(jìn)行綜合能力考核，結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明，實施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制護(hù)理模式，能有效提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士的專業(yè)能力，充分發(fā)揮護(hù)士的優(yōu)勢。

4.小結(jié)

醫(yī)護(hù)一體化工作模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)雙方共同參與，共同合作，形成跨學(xué)科的交流，共同為患者提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)[5]。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，能增加醫(yī)師、護(hù)士、患者之間的溝通，改善三者之間的關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)患和諧[20]。綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化模式在骨科患者護(hù)理中的應(yīng)用，可緩解患者的痛苦，縮短平均住院日，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)之間的無縫銜接合作對護(hù)理質(zhì)量、患者的生活質(zhì)量及護(hù)理人員的專業(yè)水平也有很大助益。醫(yī)護(hù)一體化模式的發(fā)展，使護(hù)理人員主動參與醫(yī)療工作，在早期病情觀察和發(fā)現(xiàn)病情變化、預(yù)警預(yù)測并發(fā)癥、確立和調(diào)整診療方案、控制醫(yī)療風(fēng)險、促進(jìn)患者早期康復(fù)、改善醫(yī)療服務(wù)和患者結(jié)局、提高治療護(hù)理成效的工作中，看到護(hù)理的貢獻(xiàn)。