胡曉云 張業(yè)才

（昆明市第二人民醫(yī)院老年三科 云南 昆明 650201）

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年原發(fā)性甲狀腺減退癥呈增高的趨勢，以女性居多。原發(fā)性甲狀腺減退癥（簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偎匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合癥。臨床甲減患病率為0.8%～1.0%[1]。甲減患者的甲狀腺激素合成、分泌減少，因其起病隱匿、臨床表現(xiàn)多種多樣且不典型而被忽視，導(dǎo)致誤診率高。因此，早識別、早診斷、早治療非常關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2013年4月—2018年4月收治的21例老年原發(fā)性甲狀腺減退癥患者的誤診情況分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

21例老年原發(fā)性甲狀腺減退癥患者中，男4例，女17例，女性多于男性。年齡61～82歲，平均66.4歲。病程0.5～18年。

1.2 臨床表現(xiàn)及誤診疾病

21例均有不同程度的畏寒、乏力、食欲下降等表現(xiàn)。其中表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短4例，腹脹、納差、便秘8例，倦怠、嗜睡4例，表情呆滯、反應(yīng)遲鈍2例，水腫3例。誤診為冠心病3例，心肌病1例，胃腸疾病5例，貧血3例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例，老年癡呆2例，慢性腎炎2例，特發(fā)性水腫1例。

1.3 實驗室檢查

所有病例采用放射免疫測定法，全部血清促甲狀腺激素（TSH）升高及血清游離甲狀腺素（FT4）濃度降低。其中14例血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）降低，余7例正常。血常規(guī)：血紅蛋白降低3例。血脂升高8例。

1.4 心電圖及影像

竇性心動過緩13例，低電壓5例，T波低平6例，I度房室傳導(dǎo)阻滯6例。超聲心動圖提示少量到大量心包積液2例，腹水2例。X線提示胸水3例。

1.5 治療及結(jié)果

確診后予以左甲狀腺素片治療，一般以25μg～50μg/d開始，每4～6周檢測TSH后調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量為12.5μg～25μg/d，直至TSH目標(biāo)值達(dá)4～6mIU/L。所有患者癥狀明顯緩解，甲狀腺功能恢復(fù)正常。心電圖、胸片及超聲心動圖改善顯著。

2.誤診分析

老年原發(fā)性甲狀腺減退癥可以影響到所有器官系統(tǒng)，且癥狀缺乏特異性，因此易被誤診。

2.1 誤診為心臟疾病

當(dāng)臨床上表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短的癥狀，且以心率慢、心臟擴大或心包積液為主，心電圖為缺血性改變，多被誤診為冠心病、心肌病。是因為甲減病人心肌細(xì)胞內(nèi)兒茶酚胺受體減少，心肌對兒茶酚胺敏感性降低，心肌纖維內(nèi)粘蛋白、粘多糖沉積，毛細(xì)血管通透性增加，淋巴回流受阻，引起心臟擴大和心包積液[2]。

2.2 誤診為胃腸疾病及貧血

當(dāng)臨床上表現(xiàn)為腹脹、納差、便秘等癥狀，易被誤診為胃腸疾病及貧血。是因為當(dāng)甲減時，骨髓造血功能受到抑制，鐵及維生素B12吸收差，胃酸缺乏，胃腸蠕動減慢，導(dǎo)致缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞貧血及營養(yǎng)不良性貧血[3]。

2.3 誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病

當(dāng)臨床上表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍等癥狀，易被誤診為腦動脈硬化、老年癡呆和抑郁癥。是因為甲減存在全身代謝率降低，腦血流緩慢，腦細(xì)胞代謝降低，出現(xiàn)退行性變化及神經(jīng)功能障礙[4]。

2.5 誤診為慢性腎炎及特發(fā)性水腫

當(dāng)臨床上表現(xiàn)為水腫、腹脹，伴腎功能異?；虻鞍啄?，易被誤診為慢性腎炎和特發(fā)性水腫。是因為甲減時腎血流量、腎小球濾過率及腎小管最大重吸收減少，尿量減少，毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)蛋白尿及水鈉潴留[5]。

3.討論

原發(fā)性甲狀腺減退癥是老年人較為多見的內(nèi)分泌疾病，是一種甲狀腺自身免疫疾病，它多發(fā)于中老年人。老年人原發(fā)性甲狀腺減退癥發(fā)病率為4%，發(fā)病常比較隱匿，癥狀常不典型，從癥狀出現(xiàn)到確診時間平均為3～5年[6]。臨床中，對癥狀不典型的老年人（特別是女性），原發(fā)性甲狀腺減退癥認(rèn)識不足；醫(yī)生知識面不足，受專科限制，過多考慮本專業(yè)疾病的可能，沒有及時進(jìn)行甲狀腺的功能檢查，是造成誤診的主要原因。同時，甲減表現(xiàn)出的低代謝狀態(tài)和低交感興奮狀態(tài)多與衰老本身所伴隨的其他疾病相混淆，因而易被漏診、誤診。因此，在臨床中，要加強對老年原發(fā)性甲狀腺減退癥不典型表現(xiàn)的重視，如：血脂異常、心電圖T波改變、貧血、倦怠、反應(yīng)遲鈍、水腫、蛋白尿等患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行甲功檢查，以明確診斷，及早治療。