李 巖，徐雪松，孫 志

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 臨床檢驗(yàn)中心，北京100050；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗(yàn)科)

血液病學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷涉及知識(shí)面廣，理論知識(shí)內(nèi)容復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)診斷方法種類繁多，涉及到細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、分子及遺傳學(xué)、病理學(xué)等多個(gè)復(fù)雜學(xué)科與技術(shù)，在學(xué)習(xí)中學(xué)生普遍反映專業(yè)學(xué)習(xí)與掌握相對(duì)困難[1]，關(guān)于多種檢驗(yàn)結(jié)果的判讀與綜合分析，學(xué)生們常常會(huì)感到困惑，難以形成準(zhǔn)確的診斷結(jié)論，也有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行完善并進(jìn)行改革嘗試[2,3]。為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中的積極性和學(xué)習(xí)興趣，我們也探索在臨床住院醫(yī)師血液病學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷的教學(xué)過程中，引入整合式診斷的教學(xué)嘗試。整合式診斷教學(xué)是依托于多種血液學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)為基礎(chǔ)，以病例導(dǎo)入為線索，結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，從而引導(dǎo)住院醫(yī)師培養(yǎng)血液病診斷的整合思維，可將疾病診治與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，拓展知識(shí)面，從而增強(qiáng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐中分析與解決問題的能力。

1 整合教學(xué)方法制定的實(shí)施

2015年12月—2018年4月期間，對(duì)于來北京友誼醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心進(jìn)行臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的檢驗(yàn)專業(yè)臨床住院醫(yī)師16名進(jìn)行血液學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)。相關(guān)血液學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷方法內(nèi)容包括：細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)、分子及遺傳學(xué)等內(nèi)容。

1.1初步培訓(xùn)首先安排理論講解4個(gè)學(xué)時(shí)，介紹血液病實(shí)驗(yàn)診斷整合概念與涉及的內(nèi)容與要點(diǎn)，不同試驗(yàn)方法的理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用，整合分析的方法、依據(jù)與臨床意義，提供相關(guān)參考資料與專業(yè)參考書籍目錄，以培養(yǎng)住院醫(yī)師的整合診斷思維并形成基本實(shí)驗(yàn)診斷思路。

1.2基礎(chǔ)技能培訓(xùn)包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞學(xué)等相關(guān)內(nèi)容，為期5-6周。細(xì)胞形態(tài)學(xué)能夠完成骨髓細(xì)胞的基本分類與識(shí)別；細(xì)胞化學(xué)、免疫組織化學(xué)常用技術(shù)的操作與分類計(jì)數(shù)方法，明晰臨床診斷價(jià)值；了解流式細(xì)胞學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)，操作流程，常規(guī)細(xì)胞群設(shè)門原則，閱讀報(bào)告基本要點(diǎn)等；了解分子與遺傳學(xué)檢測的理論基礎(chǔ)及結(jié)果判讀原則等。

1.3病例導(dǎo)入與整合分析培訓(xùn)，為期2-3周 。通過整合不同學(xué)科與類別的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及其臨床特征，清楚認(rèn)識(shí)及得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)論。

提供典型病例15-20例，包括不同類別的急性髓系白血病6-8例，急性淋巴細(xì)胞白血病2例，多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性淋巴細(xì)胞型白血病、MDS、急性混合細(xì)胞白血病各1例，其他類型血液病2-3例。通過整合分析臨床與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果，形成整合分析與對(duì)應(yīng)病例之間的關(guān)系，明晰整合分析要點(diǎn)、難點(diǎn)與存在的局限性。

1.4歸納總結(jié)及考核階段，為期1周。由住院醫(yī)師根據(jù)專業(yè)資料與既往臨床與實(shí)驗(yàn)信息資料，歸納總結(jié)，強(qiáng)化整合培訓(xùn)成果。

考核內(nèi)容：整合培訓(xùn)所涉及的相關(guān)理論考核部分，占比40%；實(shí)驗(yàn)技術(shù)操作與實(shí)驗(yàn)結(jié)果閱讀部分占比30%，病例的臨床與多學(xué)科實(shí)驗(yàn)結(jié)果整合分析部分占比30%。

經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)與考核，參與培訓(xùn)的住院醫(yī)師共計(jì)16名，考核達(dá)到優(yōu)秀者8名，達(dá)到良好者7名，達(dá)到及格者1名。合格率100%。

2 整合培訓(xùn)的收獲與存在的問題

依據(jù)培訓(xùn)過程及考核結(jié)果，住院醫(yī)師較為普遍反映為，培訓(xùn)有效的深化了血液學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)的認(rèn)識(shí)與掌握，提升了受訓(xùn)者的多種信息的綜合分析與歸納能力，初步形成了以整合思維為引導(dǎo)的臨床與實(shí)驗(yàn)室的診斷能力。但培訓(xùn)中也存在一些遺憾與困擾，由于血液系統(tǒng)相關(guān)疾病種類繁多，培訓(xùn)時(shí)間有限，僅能對(duì)常見的典型病例的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)具備初步的掌握，而對(duì)于相對(duì)較為復(fù)雜的病例以及實(shí)驗(yàn)技術(shù)常會(huì)深感困惑。對(duì)于分子與遺傳學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)內(nèi)容，未能有直接的動(dòng)手操作及見習(xí)的機(jī)會(huì)，更多僅限于理論學(xué)習(xí)與實(shí)驗(yàn)結(jié)果判讀，未能深入認(rèn)知。

3 展望

血液系統(tǒng)疾病與其他系統(tǒng)疾病之間、血液系統(tǒng)各種疾病之間均相互交叉、相互關(guān)聯(lián)、相互重疊，因此如何將實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果與臨床特點(diǎn)密切結(jié)合，整合診斷思維尤為關(guān)鍵。今后，我們還應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持以血液病整合思維為引導(dǎo)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)相關(guān)科室的協(xié)調(diào)與合作，彌補(bǔ)目前學(xué)科內(nèi)容不夠齊全的弱點(diǎn)，及時(shí)更新教學(xué)知識(shí)，接軌國際最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，使這項(xiàng)培訓(xùn)能為祖國的醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)出更多的合格的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。