丁佳麗，陳 璐，王 斌，陳 鵬

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

甲狀腺疾病在臨床上日益增多，而喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術的最常見也是最嚴重的并發(fā)癥，在甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損傷的總體發(fā)生率約為1%-14%，根據(jù)手術不同，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也不同，其發(fā)生率隨著手術難度的增加而呈現(xiàn)上升趨勢。術中喉返神經(jīng)監(jiān)測(IONM)是近幾年來發(fā)展并成功用于甲狀腺手術術中識別和定位喉返神經(jīng)的一項革命性技術，大大降低了喉返神經(jīng)損傷的概率。孫輝等[1]發(fā)現(xiàn)術中神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合肉眼識別可以大大提升喉返神經(jīng)識別率。國外許多學者[2-5]也有類似的共識，所以甲狀腺手術中聯(lián)合使用喉返神經(jīng)監(jiān)測已經(jīng)成為不可否認的趨勢,正是這一原因使喉返神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術技術得以在臨床中開展。甲狀腺IONM麻醉的關鍵在誘導階段，難點之一是非去極化肌松藥的正確使用,成為測定過程中主要干擾因素，陳鵬[6,7]等總結了使用低于常規(guī)誘導劑量非去極化肌松藥誘導，術中全七氟烷吸入維持麻醉這一麻醉方案的可行性，在兼顧麻醉安全和?？菩枨蟮那疤嵯?，獲得 更高的神經(jīng)肌電信號波幅，為喉返神經(jīng)監(jiān)測提供更好的支持。在我國這項技術處于起步階段，故建立動物喉返神經(jīng)監(jiān)測模型具有實際意義。由于豬在解剖學、生理學、疾病發(fā)生機理等方面與人極其相似，在生命科學研究中更具有實際應用價值，其應用數(shù)量逐年遞增，且小型豬以其特有的優(yōu)勢廣泛用于心血管病、糖尿病、皮膚病及消化系統(tǒng)疾病的外科手術及模型制作中[8-10]。根據(jù)神經(jīng)監(jiān)測下甲狀腺手術的特殊要求，本實驗應用舒泰或丙泊酚對小型豬進行誘導，對比術中神經(jīng)肌電信號值及氣管插管評分，評估舒泰或丙泊酚誘導對小型豬喉返神經(jīng)監(jiān)測信號的影響。

1 材料和方法

1.1實驗材料

本實驗使用16頭3月齡中國農大小型豬，雌雄不限，體重15-20 kg，由吉林大學實驗動物養(yǎng)殖中心提供。本實驗方案經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2主要藥品及設備

舒泰50，中亞動物保健品總公司提供，生產(chǎn)商法國維克有限公司。丙泊酚，F(xiàn)resenius Kabi AB生產(chǎn)。

監(jiān)護儀：(BeneView t8 深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份公司)。

麻醉機 ：德國德爾格drager 型號：focus。

神經(jīng)監(jiān)護儀：Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM。

1.3麻醉方法

術前禁食12 h，禁飲2 h，皮膚清潔處理，術部備皮，注意保溫。將小型豬隨機分為兩組，每組8頭。A組：使用舒泰50誘導麻醉組。B組：使用丙泊酚誘導麻醉組。麻醉前分別將兩組小型豬稱重，每頭肌注阿托品0.05 mg/kg，15 min后。取仰臥位四肢固定，耳緣靜脈穿刺，建立靜脈通路。A組：舒泰10-15 mg/kg，臀部肌肉注射給藥。B組：通過已建立的靜脈通路給予丙泊酚2 mg/kg。A組小型豬給藥后5 min左右，待其意識消失，肌肉松弛。喉鏡下可見聲門打開，插入6號喉返神經(jīng)監(jiān)測專用氣管導管。B組給藥后1 min左右，面罩控制通氣，充分去氮給氧后插入6號喉返神經(jīng)監(jiān)測專用導管。兩組插管體位，俯臥位、仰臥位各4例。固定氣管導管后進行機械通氣，通氣參數(shù)設置，吸呼比1∶2，呼吸頻率18次/分鐘，潮氣量8-10 ml/kg。正確連接IONM導線，術中監(jiān)測小型豬的心電圖、心率、血氧飽和度等情況。吸入七氟醚+氧化亞氮+氧氣維持麻醉深度，維持麻醉深度在1.2-1.4MAC，為避免影響神經(jīng)肌電信號，術中不追加其他麻醉藥物。

1.4觀察指標

(1)兩組豬常規(guī)30 min內暴露迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)，每5 min測定一次神經(jīng)肌電信號，連續(xù)測定3次。采用NIM-Response 3.0TM(Medtronic Xomed公司，美國)以3mA電流刺激迷走神經(jīng)，以1mA電流刺激喉返神經(jīng)，監(jiān)測迷走/喉返神經(jīng)誘發(fā)肌電位。

(2)判定插管條件采用copper評分方法，根據(jù)表中評分標準完成評分，見表1。

表1 cooper法氣管插管條件評分標準表

注：總分8-9分為優(yōu)，6-7分為良，3-5分為一般，0-2分為差。

2 結果

2.1兩組在30 min均測得神經(jīng)肌電信號，最大波幅值減最小的波幅值的均值差異無統(tǒng)計學意義。兩組信號波幅比較，A組波幅明顯低于B組(P<0.05)有統(tǒng)計學差異。見表2和表3。各有1例一次插管失敗。

2．2每組插管評分比較，A組評分低于B組(見表4)。A組二次插管時，口腔分泌物明顯增多且粘稠。

表2 每組IONM信號最大波幅值減最小的波幅值的均值

a：與A組比，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 3個時間點IONM信號波幅的均值

a：與A組比，差異有統(tǒng)計學意義；

表4 兩組實驗豬氣管插管條件(cooper評分)評價的比較

a：與A組相比，P<0.05，有統(tǒng)計學差異。

3 討論

小型豬由于在生理、解剖特點上與人體相似，現(xiàn)在越來越多地用于臨床研究。IONM手術，由于術中監(jiān)測的神經(jīng)肌電信號對非去極化肌松藥敏感，故麻醉時應盡可能不用或使用最小劑量。這可能增加氣管插管的難度和術中維持麻醉的難度。

舒泰50是一種新型分離麻醉劑，主要成分是鹽酸唑拉西泮和鹽酸替來他明，是一種全新的注射用麻醉劑,含有游離型麻醉劑成分替來他明和兼有鎮(zhèn)定劑和肌肉松弛作用的唑拉西泮(Zofeazpma)。舒泰50具有誘導期短、副反應小和安全等特點。不管是通過肌肉注射,還是通過靜脈注射,舒泰50都具有良好的耐受性以及非常高的安全指數(shù)[11]。常用于小型豬麻醉誘導、維持，肌肉給藥，誘導迅速。丙泊酚是臨床常用麻醉誘導藥，誘導、蘇醒迅速，需靜脈給藥，本身無肌松和鎮(zhèn)痛作用。本實驗采用兩種不同類型的藥物進行麻醉誘導，觀察小型豬氣管插管的難易程度和術中神經(jīng)肌電信號波幅值，以此評估喉返神經(jīng)監(jiān)測模型中的適用情況。

從本實驗結果看到，丙泊酚組小型豬誘導后插管評分顯示舒泰較高，插管可能更加容易。原因可能是：①舒泰為鎮(zhèn)靜劑替來他明和肌松劑唑拉西泮。具有中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌肉松弛作用。具有一定中樞肌松作用，這使得插管更加容易。②舒泰為肌注給藥，本身無呼吸抑制作用，可較長時間內維持麻醉深度，操作可能更加從容。但應注意如反復插管操作可使口腔分泌物增多，進而增加插管難度。兩組神經(jīng)肌電信號波幅顯示，A組信號波幅小于B組，可能原因是舒泰誘導后作用時間長，且苯二氮卓類具有較輕的中樞性肌松作用，故可能降低神經(jīng)肌電信號波幅值。但兩組神經(jīng)信號雖然波幅有明顯差異，但均可滿足神經(jīng)監(jiān)測的需求，且連續(xù)性良好。原因可能是：①舒泰雖然具有一定中樞肌松作用，但無呼吸抑制作用，故其肌肉松弛作用本身是極弱的。②喉返神經(jīng)神經(jīng)肌電信號主要由喉內肌群收縮產(chǎn)生生物電形成，而喉內肌群屬于中軸肌群，特點是受肌松劑影響起效快，恢復快，故舒泰對神經(jīng)肌電信號可能產(chǎn)生影響，但實驗中仍可測得波幅較小的連續(xù)、穩(wěn)定的神經(jīng)肌電信號。不同劑量舒泰誘導對氣管插管難度和喉返神經(jīng)監(jiān)測的影響有待進一步研究。

另外，小型豬為較大體型實驗動物，在給藥方面，可能肌肉給藥更加容易。靜脈給藥時，在建立靜脈通路時較困難。插管操作時，由于丙泊酚作用時間短，且有明顯呼吸抑制，且豬嘴長腭厚，上下腭分離困難，舌體不易拉出，給藥后容易形成上呼吸道梗阻，故應準備好面罩，及時通氣。

綜上，小型豬喉返神經(jīng)監(jiān)測下手術的麻醉誘導，丙泊酚、舒泰均可使用。丙泊酚誘導獲得的神經(jīng)肌電信號波幅更強。舒泰誘導可能操作難度較低。