心悸是指氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲瘀血阻滯，心失所養(yǎng)，心脈不暢，引起心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主為主要表現(xiàn)的一種病證[1]?！秲?nèi)經(jīng)》中記載有“心澹澹大動(dòng)”“心下鼓”等心悸癥狀，而首次提出病證的則是《傷寒雜病論》。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸是由各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過速、期前收縮、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征、心功能不全、神經(jīng)官能癥等。目前西藥治療仍不能有效防止冠心病心律失常復(fù)發(fā)及病情進(jìn)展，中醫(yī)中藥治療著重調(diào)節(jié)疾病或相關(guān)的臟腑氣血功能，糾正因氣、血、痰、虛導(dǎo)致的盛衰變化，藥力比較緩和，副作用少[2]。

嶺南甄氏雜病流派至今傳承至第五代，具有近百年的傳承史。以擅長(zhǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病、各種疑難雜癥及嶺南溫?zé)釙r(shí)病而聞名于世。張忠德教授為嶺南甄氏雜病流派第四代傳承人，從醫(yī)近30年，是廣東省名中醫(yī)，針對(duì)疑難雜病的診治，強(qiáng)調(diào)病證索源，審證務(wù)求其本?，F(xiàn)將張忠德教授辨證心悸案進(jìn)行整理和研究，并總結(jié)報(bào)道如下。

1 心悸的病因病機(jī)

甄氏認(rèn)為現(xiàn)代人心悸以虛證居多，亦由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。主要因氣血陰陽(yáng)虧虛，不能滋養(yǎng)心神，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神所致，關(guān)鍵在于心、肝、脾。

1.1 心脾相依，母子相連，氣血之本，痰飲之源 脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃運(yùn)化是氣血的正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，諸臟腑間相互協(xié)調(diào)的根本。首先，《靈樞·決氣篇》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，脾氣充足，心血方得充盈。血液之所以運(yùn)行于經(jīng)脈之中，固賴心氣的推動(dòng)及脾氣為之統(tǒng)攝。正如《明醫(yī)指掌》中所記載：“血者，水谷之精也，生化于脾，總統(tǒng)于心”。若脾虛失其統(tǒng)攝之權(quán)，血不循其脈道而溢于脈外，或血的化源不足則心失所養(yǎng)，引起心血不足。

其次，“榮氣不能自動(dòng)，必藉宗氣之力以運(yùn)之”，血之流通全賴心氣推動(dòng)，而動(dòng)力全由脾胃生發(fā)之宗氣。若脾胃失衡，宗氣無(wú)力，則“脈中之血，凝而留止”，形成血瘀于脈絡(luò)。最后，《金匱要略·心典》有云：“陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間耳”，脾為生痰之源。甄氏認(rèn)為脾失健運(yùn)，水濕不化，濕濁凝聚為痰，阻滯胸陽(yáng)，痰濁阻礙胸陽(yáng)，則可閉澀心脈，因痰致瘀。

1.2 心肝相關(guān)，火木相損，陰血互榮，木氣疏泄 《本草問答》有云：“心火生血尤賴以肝木生火。此是虛則補(bǔ)其母之義，故溫肝即是溫心”。肝為母臟，心為子臟，母病及子，子病犯母，兩者一方失調(diào)，必相互影響。心肝之為病不外乎血與情志二者。心主血，肝藏血。血生化于脾而儲(chǔ)藏于肝，通過心氣得以運(yùn)行至全身[3]。故甄氏認(rèn)為若心氣不足，血行受阻，肝無(wú)所藏，則肝血不足，心血亦隨之而損。

心主神志，肝主疏泄藏魂，與精神情志相關(guān)。《明醫(yī)雜著》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，人的精神活動(dòng)，雖有心所主，但與肝的疏泄功能關(guān)系密切。心血?dú)獬溆绞仄渖?，肝疏泄有度，則志暢快，二者相互影響。甄氏多年臨床發(fā)現(xiàn)，若神明不安，情志抑郁，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)；若肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)，則心氣困阻。而由于情志所傷，多化火傷陰，在臨床上又可見心肝陰虛、心肝火旺常常相互影響，同時(shí)并見[4]。

1.3 肝脾相制，木病土傳，津血充盈，臟氣調(diào)達(dá) 肝主疏泄而脾主運(yùn)化，肝主藏血而脾主統(tǒng)血。中焦氣機(jī)的升降出入離不開肝氣的疏泄，脾胃的運(yùn)化離不開肝氣的調(diào)達(dá)。若肝失疏泄，影響脾胃的運(yùn)化和升降，進(jìn)而影響血脈之充盈流通與痰瘀的生成[5]。反之亦然，肝血也有賴于后天之本的滋養(yǎng)。故此可見，若脾失健運(yùn)，血的化源不足或攝血不能，均致肝陰血不足；水濕內(nèi)停郁蒸成熱，致肝膽疏泄不利，則心氣困郁或情志不暢。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

心悸之為病，病在其心，而肝脾則是發(fā)病之樞恒要器，氣血之運(yùn)行，痰瘀之生息，都與之息息相關(guān)，所以治病須因其流而溯其源?！坝^其流”在于察肝之疏泄郁火有無(wú)，脾之健運(yùn)生痰幾何，心之神定虛火是否，還有氣血痰瘀的生息與否。據(jù)“其流”來(lái)辨證論治應(yīng)重在調(diào)肝還是補(bǔ)脾，亦或是調(diào)肝補(bǔ)脾并重。

2.1 調(diào)肝理氣，解郁寧心 當(dāng)今社會(huì)發(fā)展迅速，工作及生活壓力較大，許多中青年病人雖有心悸，但屬于心臟神經(jīng)官能癥，并無(wú)器質(zhì)性病變，心悸常常伴有焦慮、抑郁或煩躁、脅肋部脹悶不舒等肝失疏泄的表現(xiàn)。治療當(dāng)以調(diào)肝為主。調(diào)者，和也。調(diào)肝之意為求肝臟與諸臟相和，適應(yīng)體內(nèi)體外的變化，調(diào)肝之法莫過于伐肝、疏肝、柔肝、清肝。

張教授認(rèn)為肝乃陽(yáng)臟，易亢進(jìn)而傷心，若是肝失疏泄，痰濁瘀阻，心肝之氣郁滯在內(nèi)，癥可見心悸不舒，胸膈滿悶，嘆息噯氣等，須用伐肝或疏肝之法，可以柴胡、木香、佛手等藥物，伐或疏在于肝氣的郁滯程度，即肝之太過的程度。如若肝氣郁滯日久，氣有余便是火，亦或是肝經(jīng)血虛而生燥火，肝火旺盛極易燃及心火，此時(shí)則需清肝，丹皮、梔子、黃芩等。然而肝用藥不宜過猛伐，宜用以柔和，若非非疏或伐不可，應(yīng)以柔肝治之。此證肝之亢者，多由陰之不足引起，故此以陰柔之，多以白芍、當(dāng)歸、地黃等藥壯水之主，以制陽(yáng)光。

2.2 調(diào)脾化瘀，溯悸之源 脾胃為氣血生化之源，即使疾病中傷亦能滋養(yǎng)元?dú)?，促進(jìn)復(fù)原；反之，若脾胃不足，元?dú)馕茨艹溆?，疾病則雜生。張教授認(rèn)為心脾為母子相連，調(diào)脾在心悸治療過程中乃重中之重，這就是治病溯源求本，《難經(jīng)》云“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)之本源即在脾胃。此外，脾胃在中醫(yī)藏象學(xué)中是坐鎮(zhèn)中州之位，上通于心，下交于腎，肝升肺降于左右，脾胃運(yùn)化如常，氣機(jī)升降才得暢，轉(zhuǎn)樞方得權(quán)。飲食不節(jié)或思慮過度或情志不暢易出現(xiàn)脾失健運(yùn)。此類心悸病人常伴有疲倦乏力，面色白，胃納差，大便偏爛，舌體胖大，舌邊有齒印等脾虛失運(yùn)表現(xiàn)。治療應(yīng)以調(diào)脾為主，強(qiáng)調(diào)調(diào)脾應(yīng)分醒脾、補(bǔ)脾、健脾三步法。喜用布渣葉、佩蘭化濕醒脾，黨參、太子參、白術(shù)等補(bǔ)脾，麥芽、谷芽、六神曲等健脾，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾勿礙脾，切忌滋膩過度，得不償失，反傷脾胃。

2.3 安神定悸，養(yǎng)心潛陽(yáng) 甄氏強(qiáng)調(diào)心悸有輕重之分，輕者多以虛證為主，以心之氣血虛弱，心神失養(yǎng)多見，甄氏以調(diào)肝補(bǔ)脾溯其源之余，用酸棗仁、合歡皮、夜交藤等植物類藥物養(yǎng)心安神。心悸重癥者，心中悸動(dòng)不安伴有眠差，難以入睡，夜夢(mèng)多等陽(yáng)亢之癥，喜用礦石類藥物，如朱砂、磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，33歲，2016年4月11日初診。主訴：反復(fù)心悸1年余。病人平素工作壓力大，近1年來(lái)頻發(fā)心悸，西藥治療近半年，起初有效，但日久療效欠佳，遂于門診就診。癥見：心中悸動(dòng)不安，脅肋部脹悶，時(shí)有隱痛，伴有胃脘部脹滿，噯氣，納眠差，二便尚可，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為肝郁脾虛，治以健脾柔肝潛陽(yáng)。方用麥芽20 g，白芍15 g，浮小麥20 g，遠(yuǎn)志10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，山藥20 g，元胡15 g，六神曲10 g。共7劑。2017年4月18日二診：病人心悸明顯改善，脹悶不舒明顯緩解，故去鎮(zhèn)潛藥物，加二至丸加大調(diào)肝之力，再服5劑，至今隨訪已有1年余，心悸再未發(fā)作。

按：張教授認(rèn)為思則氣結(jié)，思慮過多則耗傷心氣，心神不得息，心陽(yáng)浮于外，心氣則存留于心中不得下行，便使氣機(jī)滯結(jié)。憂思傷脾，一是思慮耗傷脾血，二是肝脾之氣亦因之郁結(jié)，氣機(jī)升降失常，運(yùn)化失司，臟腑氣血?jiǎng)t不得統(tǒng)攝、疏通，不得上濟(jì)于心，心氣更不得疏泄。此病人平素工作壓力較大，除見心悸不適之余，亦見肝郁氣滯、肝脾不和之象，如脅肋部脹滿、隱痛，胃脘部脹滿、噯氣等。張忠德教授以龍骨牡蠣、浮小麥鎮(zhèn)潛浮越于外之心陽(yáng)，收斂神歸于心，魂歸于肝，再以遠(yuǎn)志開心氣，通心肝脈之郁結(jié)，又可安神定志，因此可祛致病之因。先以白芍柔肝，肝郁日久亦積熱，故以丹皮、元胡從血分舒達(dá)肝氣，以此來(lái)調(diào)肝，后標(biāo)證緩解后加大柔肝之力，以二至丸養(yǎng)肝血肝陰。用神曲、麥芽、茯苓、山藥等健運(yùn)脾胃，即滋養(yǎng)后天以養(yǎng)先天，以此來(lái)固本，又保持中土之氣周流順暢，變通自然。