動(dòng)脈脈壓與腦卒中的相關(guān)關(guān)系研究進(jìn)展

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近年來，高血壓病作為腦卒中最為危險(xiǎn)的獨(dú)立影響因子受到了世界各國(guó)的極大關(guān)注。目前世界范圍內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)高血壓病的研究也由以往對(duì)收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的研究逐步過渡到對(duì)脈壓(pulse pressure，PP)的研究。本研究主要對(duì)國(guó)內(nèi)外在脈壓與腦卒中的相互關(guān)系上的研究進(jìn)行綜述。

1 寬脈壓的病理生理機(jī)制

臨床中的脈壓值是通過測(cè)得的動(dòng)脈收縮壓以及舒張壓所計(jì)算得出的，能夠體現(xiàn)動(dòng)脈管壁彈性狀態(tài)。隨著年齡的增長(zhǎng)以及反復(fù)循環(huán)壓力的作用，動(dòng)脈血管當(dāng)中的中層纖維會(huì)出現(xiàn)增生現(xiàn)象，致使血管管壁彈性降低，并出現(xiàn)斷裂和脆化，管壁中膠原與彈性蛋白的含量比值改變和鈣離子累積等變化，同時(shí)伴隨其本身負(fù)載張力以及切應(yīng)力的能力發(fā)生變化以及內(nèi)皮細(xì)胞受損等，都會(huì)在一定程度上促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化過程，使相關(guān)管壁硬度增加、彈性變差、順應(yīng)性以及擴(kuò)張性下降[1]。大動(dòng)脈可容血量降低，外周動(dòng)脈波反應(yīng)頻率提高，心臟在收縮過程當(dāng)中向外輸送的血液絕大多數(shù)都流經(jīng)外周動(dòng)脈，因此導(dǎo)致收縮壓增高。但在心臟舒張過程中，因前一階段大動(dòng)脈所存儲(chǔ)的血液較少，就會(huì)出現(xiàn)舒張壓下降，從而使得脈壓數(shù)值上升。

2 動(dòng)脈脈壓與腦卒中的關(guān)系

從近些年世界上所發(fā)表的研究報(bào)告以及文獻(xiàn)當(dāng)中不難發(fā)現(xiàn)，脈壓是腦卒中發(fā)病當(dāng)中非常重要的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)研究報(bào)告，在對(duì)高血壓病人進(jìn)行5年的隨訪結(jié)果當(dāng)中發(fā)現(xiàn)脈壓與腦卒中有著直接的相關(guān)性，其中脈壓每增高10%，腦卒中發(fā)生率也增高10%[2]，這就充分表明在中老年高血壓病人中通過脈壓數(shù)值就能夠?qū)Τ霈F(xiàn)中風(fēng)的概率進(jìn)行預(yù)測(cè)。同時(shí)，Kario等[3]在對(duì)811例老年高血壓病人進(jìn)行了持續(xù)1 d的血壓觀測(cè)后發(fā)現(xiàn)，病人在睡眠過程中脈壓每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中風(fēng)出現(xiàn)的概率會(huì)提升43%，由此可以斷定睡眠時(shí)的脈壓值可以作為腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，對(duì)寬脈壓造成腦卒中的可能途徑進(jìn)行深入了解是十分必要的。

2.1 寬脈壓與動(dòng)脈粥樣硬化 Ceravolo等[4]在對(duì)261例35歲～55歲的高血壓病人通過長(zhǎng)時(shí)間的隨訪調(diào)查結(jié)果得出，寬脈壓會(huì)造成血管負(fù)載的剪切力上升，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)氧化過程的應(yīng)激反應(yīng)增加，一氧化氮(NO)等活性物質(zhì)含量下降，從而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化。另外國(guó)外也有研究報(bào)告表明寬脈壓能夠減緩血流速度從而導(dǎo)致低層流，利用細(xì)胞凋亡的激酶抑制劑來對(duì)層流剪切應(yīng)力進(jìn)行控制，以此來降低內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)速度，但是處于不穩(wěn)定的流體切應(yīng)力條件下這種作用效果會(huì)消失，因而會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化以及斑塊形成[5]。Lovett等[6]對(duì)3 007例進(jìn)行過頸動(dòng)脈血管造影的病人進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后跟蹤，在排除年齡、性別、糖尿病、吸煙史、血管狹窄程度等相關(guān)因素的影響后，發(fā)現(xiàn)寬脈壓為斑塊破裂的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過病理研究，發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈斑塊在組織表型上呈多樣性，能夠引起血管的損傷、夾層動(dòng)脈瘤產(chǎn)生以及斑塊轉(zhuǎn)移最終出現(xiàn)腦梗死，最近幾年頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)已經(jīng)被認(rèn)可作為超聲檢測(cè)動(dòng)脈狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)，同時(shí)也被當(dāng)作早期動(dòng)脈硬化檢測(cè)的重要指標(biāo)。Lakka等[7]在對(duì)1 029例中老年人進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，脈壓和IMT之間具有獨(dú)立相關(guān)性，二者都是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵影響因子。Sadat等[8]將動(dòng)脈斑塊劃分成穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性斑塊，其中不穩(wěn)定性斑塊包括潰瘍斑和軟斑，軟斑的特點(diǎn)是纖維帽比較薄，斑塊中的膠原蛋白等能夠被巨噬細(xì)胞分解并使其破裂而形成斑塊，此外包裹在血管內(nèi)膜的彈性纖維斷裂，隨之被那些彈性較弱的組織替代，使得血管壁硬化，極易產(chǎn)生小動(dòng)脈瘤，這也是腦卒中發(fā)生的重要因素。而Qiu等[9]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，脈壓數(shù)值偏高或是偏低都會(huì)造成腔隙性梗死的概率升高，脈壓過高在一定情況下會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化以及出現(xiàn)栓塞，而脈壓偏低同腦灌注不良有一定的關(guān)聯(lián)。另外，有報(bào)告顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化與出血性腦卒中關(guān)系密切，與出血部位同一側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄度為54%，而另一側(cè)的只有19%[10]。

2.2 寬脈壓與心房纖顫 Mitchell等[11]對(duì)脈壓以及心房顫動(dòng)各自的產(chǎn)生機(jī)制以及相互間關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了研究，在這個(gè)實(shí)驗(yàn)當(dāng)中選取了5 331名年齡在35歲以上的志愿者，并排除心房顫動(dòng)病史者，之后進(jìn)行了平均16年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示有363名男性和335名女性實(shí)驗(yàn)者產(chǎn)生了心房顫動(dòng)，研究人員發(fā)現(xiàn)脈壓每增加20 mmHg，房顫的風(fēng)險(xiǎn)升高24%，因此判斷脈壓是房顫的一個(gè)影響因素。Assmann等[12]對(duì)5 389例35歲～65歲男性進(jìn)行了10年的隨訪調(diào)查并進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示當(dāng)脈壓升高時(shí)，復(fù)雜性、惡性心律失常的出現(xiàn)概率明顯升高。心房纖顫是心律失常中最為普遍的病癥，腦卒中是最嚴(yán)重的情況，并且與腦卒中以及死亡率有著明顯的關(guān)聯(lián)性[13]。心房的運(yùn)動(dòng)失調(diào)會(huì)造成血液流速變慢并會(huì)伴有血栓的產(chǎn)生，血栓會(huì)通過血液流動(dòng)至其他部位，最終會(huì)形成栓塞，而在所有栓塞當(dāng)中腦栓塞出現(xiàn)概率達(dá)到了80%。寬脈壓會(huì)導(dǎo)致心房纖顫，其原因有可能是因?yàn)閷捗}壓導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)壁受到損傷或者是血液流動(dòng)性變差[14]。

2.3 寬脈壓與血管內(nèi)膜改變 在動(dòng)脈硬化形成當(dāng)中，最開始的表征是血管內(nèi)膜特性的變化。相關(guān)臨床報(bào)道指出寬脈壓會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈血管壁的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，從而導(dǎo)致維持血管彈性的纖維出現(xiàn)質(zhì)變或者是破裂，并被非彈力組織替換，當(dāng)其負(fù)載的壓力增加時(shí)就會(huì)造成動(dòng)脈瘤的產(chǎn)生以及破裂，從而造成血管內(nèi)壁損傷或者功能缺失[5]。雷瑩等[15]在進(jìn)行脈壓與血管內(nèi)皮功能相關(guān)性的研究提到，多元逐步回歸分析結(jié)果表明在對(duì)其他因素進(jìn)行調(diào)整后，24 h脈壓與內(nèi)皮素 -1(ET -1)和假性血管性血友病因子(VWF)呈正相關(guān)(P<0.01)，而同NO呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。王燕華等[16]發(fā)現(xiàn)受損的動(dòng)脈內(nèi)膜下單核巨噬細(xì)胞數(shù)量增多是造成動(dòng)脈粥樣硬化損傷進(jìn)一步惡化的先決條件，血流低層流會(huì)加速進(jìn)一步惡化，在此條件下白細(xì)胞介素 -8(IL -8)是單核巨噬細(xì)胞同內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的關(guān)鍵調(diào)控因素，也是炎癥產(chǎn)生和惡化的關(guān)鍵因子。所以，寬脈壓不只是能夠造成動(dòng)脈管壁的剪切力升高，同時(shí)也能夠誘發(fā)炎癥的產(chǎn)生，會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的功能造成很大的影響。除此之外，人體分泌的用于控制血管收縮以及舒張過程的因子含量失衡也會(huì)造成血管舒張過程弱化，進(jìn)而出現(xiàn)血管痙攣收縮、內(nèi)皮供血不足導(dǎo)致缺氧、動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變和順應(yīng)性降低，尤其對(duì)于晚期粥樣硬化病人會(huì)進(jìn)一步使病情惡化，從而形成腦卒中。

3 動(dòng)脈脈壓與腦卒中預(yù)后的關(guān)系

Grabska等[17]對(duì)1 667例腦卒中病人急性期脈壓和出院后早期預(yù)后之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果表明腦卒中急性期寬脈壓是出院后早期預(yù)后及30 d死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在排除了另外的一些影響因素以后，24 h平均脈壓是病人腦卒中復(fù)發(fā)的早期診斷指標(biāo)，其準(zhǔn)確性強(qiáng)于其他幾種血壓指標(biāo)，這項(xiàng)研究顯示脈壓可以作為腦卒中病人長(zhǎng)期病癥情況的預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。Vemmos等[19]對(duì)連續(xù)入院的198例首次急性卒中病人進(jìn)行了研究，全部病人都進(jìn)行全天候的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，并在病人治療完畢后進(jìn)行了持續(xù)1年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果有17.7%病人死亡，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后得出只有年齡、治療前意識(shí)狀態(tài)、腔隙性腦梗死、24 h脈壓能夠作為預(yù)后指標(biāo)，并指出高24 h寬脈壓與腦卒中后遠(yuǎn)期死亡率具有獨(dú)立相關(guān)性。

另據(jù)國(guó)外臨床數(shù)據(jù)表明，雖然有一些高血壓病人能夠通過某些方式對(duì)血壓進(jìn)行有效控制，但依然會(huì)伴有左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)，對(duì)LVH和脈壓的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示具有LVH的病人相對(duì)于非LVH的病人脈壓升高明顯，同其他的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，脈壓與左心室質(zhì)量分?jǐn)?shù)相關(guān)程度比較高，這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)脈壓>85 mmHg可以作為診斷左心室肥厚有無的重要參數(shù)[20]。Chae等[21]就脈壓與心力衰竭相互間的關(guān)系進(jìn)行了前瞻性研究，該項(xiàng)研究共納入1 621例平均年齡為77.9歲的無心力衰竭史的老年人，在長(zhǎng)達(dá)3.8年的隨訪后，其中221例出現(xiàn)了心力衰竭，在控制年齡、性別、過往病史、藥物使用等因素后發(fā)現(xiàn)脈壓同心力衰竭的發(fā)生呈獨(dú)立相關(guān)，其相關(guān)程度高于收縮壓，獨(dú)立于舒張壓。李波等[22]選擇了86例原發(fā)性高血壓(EH)病人為研究對(duì)象，并進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓與動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收縮壓的升高是導(dǎo)致脈壓增加的主因。任春霖等[23]選取了200例連續(xù)入院的69歲～84歲腦卒中病人，以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)將病人按照1 d內(nèi)脈壓的平均值作為分類標(biāo)準(zhǔn)，劃分成脈壓<60 mmHg組73例和脈壓≥60 mmHg組68例，排除年齡、性別、體重以及血脂水平和其他因素影響后發(fā)現(xiàn)當(dāng)脈壓增加時(shí)病人血、尿微球蛋白、肌酐、血尿素氮水平也隨之升高，腎功能受損愈發(fā)顯著。因此，寬脈壓是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生以及腎功能缺失的影響因素，當(dāng)脈壓增高時(shí)心臟、腎臟等相關(guān)器官的損傷程度亦增加，以上情況都可能會(huì)影響腦卒中的預(yù)后情況。

4 控制動(dòng)脈脈壓的方法

腦卒中在我國(guó)發(fā)病率比較高，據(jù)WHO -MONICA的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的腦卒中的危害性以及影響范圍相對(duì)于其他國(guó)家更大[24]。對(duì)腦卒中的影響因子進(jìn)行識(shí)別以及采用有效的治療手段是控制腦卒中發(fā)病及死亡的關(guān)鍵所在。脈壓是腦卒中的發(fā)病、治療以及預(yù)后的關(guān)鍵因素，因此在腦卒中病人治療過程當(dāng)中不能只是針對(duì)性地對(duì)收縮壓和舒張壓進(jìn)行控制，還要考慮如何降低脈壓。

減肥、預(yù)防肥胖以及健康的生活習(xí)慣都能夠降低脈壓，特別是對(duì)于中老年人群作用明顯。Ferrier等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、交叉實(shí)驗(yàn)研究中納入了22例單純收縮期高血壓Ⅰ期病人，對(duì)其給予阿托伐他汀(80 mg/d)，治療3個(gè)月后進(jìn)行頸部動(dòng)脈及升主動(dòng)脈血管彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與使用安慰劑組比較，能夠有效緩解動(dòng)脈血管壁硬化，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)脈壓進(jìn)行控制的目的。同時(shí)，通過鍛煉以及合理的飲食結(jié)構(gòu)也能夠幫助中老年人有效降低脈壓。

張磊等[26]在研究中指出，對(duì)于30%的原發(fā)性高血壓病人來說，使用降壓藥物會(huì)造成脈壓增寬，這種情況多出現(xiàn)在Ⅰ期病人中，這就說明不合理的降壓藥物使用會(huì)造成血管運(yùn)動(dòng)不調(diào)，因而使得脈壓增加。周詠梅等[27]的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中納入了符合世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例高血壓?、窦?jí)和Ⅱ級(jí)病人，其中治療組60例口服替米沙坦40 mg～80 mg(每日1次)，對(duì)照組60例口服賴諾普利5 mg～10 mg(每日1次)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人在持續(xù)用藥6個(gè)月后收縮壓和舒張壓都出現(xiàn)下降，且服用替米沙坦的治療組病人脈壓降低程度更加明顯。經(jīng)過分析考慮可能是由于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的作用下促進(jìn)了血管舒張，部分抑制了平滑肌細(xì)胞的增殖以及響應(yīng)程度，從而抑制血管平滑肌增生[28]。Steppan等[29]所進(jìn)行的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，血管肽酶抑制劑奧馬曲拉與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物依拉普利相比能夠更加有效地降低血壓，同時(shí)也能降低脈壓及部分恢復(fù)動(dòng)脈彈性。除此之外，在血管內(nèi)皮受損的情況下使用NO供體類藥物可以為其提供所需的NO，藥物所釋放的NO與相應(yīng)受體相互作用促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的合成，還能抑制Ca2+內(nèi)流和降低細(xì)胞膜K+通道的活性，以此達(dá)到降低脈壓的目的。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，連續(xù)低劑量(6 mg/kg，14 d)地給予硝酸戊四醇酯(PETN)可有效預(yù)防高膽固醇飲食家兔血管內(nèi)皮損害和功能障礙，并有助于阻止低密度脂蛋白(LDL)的氧化[30]。但是這類藥物目前還沒有充足的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為有力支撐。

5 結(jié) 語

流行病學(xué)調(diào)查資料和大量臨床研究證實(shí)了寬脈壓是腦卒中的一個(gè)關(guān)鍵發(fā)病因子，同時(shí)也是中老年病人的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，加之寬脈壓會(huì)對(duì)心臟、腦、腎臟等重要器官造成損傷，提示寬脈壓亦可以作為臨床預(yù)測(cè)腦卒中病人預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)。在現(xiàn)階段，我國(guó)依然缺乏專門針對(duì)急性腦卒中脈壓管理、控制的措施和方法，雖然在最新的高血壓防治指南當(dāng)中提到了脈壓與心血管疾病有一定的相關(guān)性，但對(duì)寬脈壓的定性說明仍然缺乏，也沒有提出針對(duì)腦卒中病人寬脈壓的相關(guān)治療方法以及預(yù)防措施，同時(shí)也缺少大量可信度高的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行支持。這些問題都需要我國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行更加深入的研究，并做出科學(xué)解答。