徐鈿

（江蘇省南通瑞慈醫(yī)院藥劑科 江蘇 南通 226010）

1.前言

支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增高，通常出現(xiàn)廣泛多發(fā)的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶、氣急或咳嗽等癥狀。哮喘急性發(fā)作的治療目的在于盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。本文結(jié)合具體病例，臨床藥師利用自身專業(yè)知識，提供藥學(xué)服務(wù)和用藥指導(dǎo)，對患者進行全程藥學(xué)監(jiān)護。

2.病史摘要

患者，男性，因“發(fā)作性喘息10年，再發(fā)10天”入院?；颊?0多年前起出現(xiàn)發(fā)作性喘息，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“支氣管哮喘”。10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃粘痰，喘息明顯，予ICU給以氣管插管、抗感染、抗休克、糾正電解質(zhì)、抗凝等搶救措施，病情好轉(zhuǎn)出院。出院當(dāng)日又出現(xiàn)咳嗽，咳黃白粘痰，呈端坐呼吸，擬“支氣管哮喘急性發(fā)作”收住入院。

入院查體：體溫：36.7℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓125/82mmHg?？诖轿⒔C，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，聽診呼吸音粗，兩肺可聞及彌漫性哮鳴音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝、脾肋下未及，Murphyˊs征陰性。雙下肢不浮腫。

輔助檢查：血氣分析（2.21）：氧分壓47mmHg、二氧化碳分壓93mmHg、血氧飽和度82%、酸堿度7.15；血常規(guī)（2.21）：白細胞18.8×109/L，中性粒細胞%92.7%，嗜酸性粒細胞0.53×109/L；入院診斷：①支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）；②Ⅱ型呼衰。入院后完善實驗室檢查，臨床給予氧療、維持電解質(zhì)平衡，抗炎平喘等治療。

3.治療藥物及藥學(xué)監(jiān)護計劃

患者目前主要面臨哮喘急性發(fā)作（重度），本次入院的治療目標控制哮喘發(fā)作。緩解哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬镏饕ㄎ胄蕴瞧べ|(zhì)激素、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2受體激動劑(LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身用激素劑量的藥物；緩解藥物主要包括速效吸入β2受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥、短效茶堿及短效口服β2受體激動劑等。

3.1 哮喘藥物治療

3.1.1 全身糖皮質(zhì)激素 哮喘急性發(fā)作時應(yīng)早期應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，對緩解患者氣道阻塞具有重要作用，可有效抑制氣道炎癥，抑制患者的氣道高反應(yīng)，縮短哮喘的緩解時間。全身用激素一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。嚴重急性哮喘發(fā)作時，應(yīng)經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（40～l000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d），無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥。

患者入院后給予潑尼松片10mg，bid，po，根據(jù)以上所述，建議臨床給予患者甲潑尼龍40mg，VD，qd，臨床醫(yī)師綜合考慮后采納此建議，在全身應(yīng)用激素3d后，癥狀控制后可逐步減量，將甲潑尼龍調(diào)整為潑尼松片15mg bid po。全身使用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，治療過程中注意監(jiān)護。

3.1.2 吸入性糖皮質(zhì)激素/β2受體激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）為長期控制哮喘的首選，β2-受體激動劑舒張氣道平滑肌，抑制內(nèi)源性致痙攣物質(zhì)的釋放以及內(nèi)源性介質(zhì)引起的水腫，緩解哮喘癥狀。ICS和LABA（長效β2-受體激動劑）的聯(lián)用經(jīng)臨床研究證實療效優(yōu)于兩藥單用：β2-受體激動劑可加速糖皮質(zhì)激素受體轉(zhuǎn)移到細胞核，從而增強激素的抗炎作用；入院初期給予患者靜脈滴注激素，在減量的同時給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑160ug bid，臨床藥師給予患者正確的使用方法，患者癥狀得到有效控制。β2-受體激動劑常見的不良反應(yīng)有肌肉震顫、心率加快以及低鉀等，因此，治療過程中注意監(jiān)護。

3.1.3 茶堿類 茶堿類藥物具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。但是該類藥物治療窗窄，體內(nèi)血藥濃度受多種因素影響。因此，茶堿不良反應(yīng)及藥物相互作用應(yīng)該是患者藥學(xué)監(jiān)護中的一項重要內(nèi)容?；颊咭蛳毙园l(fā)作入院，給予茶堿緩釋膠囊0.1g bid po。臨床藥師指出，本品與β受體激動劑合用時易出現(xiàn)心率加快和心律失常。本例患者合并使用福莫特羅未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

3.1.4 白三烯調(diào)節(jié)劑 哮喘中，白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)包括一系列的氣道反應(yīng)，孟魯司特可拮抗氣道平滑肌和其它細胞表面白三烯受體，抑制白三烯與受體的結(jié)合引起的致喘和致炎作用，降低氣道高反應(yīng)性，并輕度舒張支氣管。使用抗白三烯藥物可減輕每天ICS的劑量，并可提高ICS治療的臨床療效。孟魯司特一般不良反應(yīng)較輕，但是該藥可引起Churg-Strauss綜合征，因此對于不典型或快速加重的哮喘患者，白三烯受體拮抗劑應(yīng)慎用，若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)立即停用。服用期間，若出現(xiàn)肝功能異常或惡心嘔吐、肝腫大以及黃疸，應(yīng)停藥并測定肝功能。

3.1.5 抗感染藥物 患者屬于重度哮喘急性發(fā)作，血常規(guī)檢查提示需要抗感染治療，治療原則參考社區(qū)獲得性肺炎，考慮到患者入院前使用過抗菌藥物治療，臨床給予莫西沙星靜脈滴注。告知患者使用莫西沙星期間避免在日光下過度暴露，輸液過程中留意患者是否出現(xiàn)胃腸道不適，幻覺、錯亂狀態(tài)，警惕靜脈炎的發(fā)生。因聯(lián)合使用激素，需密切監(jiān)測患者血糖。

4.小結(jié)

支氣管哮喘之所以反復(fù)發(fā)作難以得到很好的控制，與患者對哮喘控制需要長期用藥不理解、用藥方法不正確及依從性差有很大的關(guān)系。臨床藥師對患者進行用藥宣教，教育患者正確使用干粉吸入劑，提高患者依從性，減少患者入院次數(shù)及經(jīng)濟負擔(dān)，提高生活質(zhì)量。同時還對哮喘患者進行綜合性的評估、分期、分級，實行個體化給藥，關(guān)注治療藥物不良反應(yīng)和潛在的相互作用，促進臨床合理用藥而提高藥物治療效果。

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