徐緣釗 祁愛蓉 楊俊 韓曉葦 羅登貴

[摘要] 目的 探討廣東地區(qū)維持性血液透析（MHD）患者高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素。 方法 選取2017年7～9月廣東地區(qū)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、東莞市東華醫(yī)院、東莞市人民醫(yī)院、惠州市中心人民醫(yī)院、深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院、順德市第一人民醫(yī)院、肇慶市第一人民醫(yī)院、深圳市寶安中心醫(yī)院、廣州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院10家中醫(yī)院收治的MHD患者共1193例，分析導(dǎo)致MHD患者高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 1193例患者中，非高膽固醇血癥患者795例，高膽固醇血癥患者398例。與非高膽固醇血癥患者比較，高膽固醇血癥患者年齡較大、血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞、血鈣、血尿酸、總蛋白、白蛋白、三酰甘油、超敏C反應(yīng)蛋白、血β2微球蛋白水平均較高，e%、血肌酐、透后血氮尿素、前蛋白均較低，有做血濾的次數(shù)較少、α、β受體拮抗劑使用較少、鈣劑使用較多、內(nèi)瘺栓塞發(fā)生較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；性別、年齡、普通肝素的使用、血尿酸是MHD患者發(fā)生高膽固醇血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。 結(jié)論 廣東地區(qū)MHD患者高膽固醇血癥的發(fā)生與性別、年齡、普通肝素使用、血尿酸等因素相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；高膽固醇血癥；危險(xiǎn)因素；廣東地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R54；R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0044-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of hypercholesterolemia in maintenance hemodialysis （MHD） patients in Guangdong area. Methods From July to September 2017， a total of 1193 MHD patients admitted to 10 hospitals of the Sixth Affiliated Hospitals， Shenzhen Chinese Traditional Medical Hospital， Shenzhen Chinese Traditional Medical Hospital， Dongguan Donghua Hospital， the People′s Hospital of Dongguan City， the Center People′s Hospital of Huizhou City， the Second People′s Hospital of Futian District in Shenzhen， the First People′s Hospital of Shunde， the First People′s Hospital of Zhaoqing City， the Baoan Center Hospital of Shenzhen City， and Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine were selected， the risk factors for high cholesterol in MHD patients were analyzed. Results Among the 1193 patients， there were 795 non-hypercholesterolemia patients and 398 hypercholesterolemia patients. Compared with patients with non-hypercholesterolemia， patients with hypercholesterolemia were older， and the levels of platelets， hemoglobin， white blood cells， blood calcium， blood uric acid， total protein， albumin， triglyceride， hypersensitive C-reactive protein， blood β2 microglobulin were higher， e%， serum uric acid， post transdermal blood urea nitrogen， and pre-protein were lower， and had fewer hemofiltrations， fewer useage of alpha and beta receptor antagonists and calcium agent， and less internal embolization （P < 0.05）. Gender， age， use of unfractionated heparin， blood uric acid were the independent risk factor for hypercholesterolemia in patients with MHD（P < 0.05）. Conclusion The occurrence of hypercholesterolemia in MHD patients in Guangdong area is related to gender， age， usage of heparin and blood uric acid.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Hypercholesterolemia； Risk factors； Guangdong area

心腦血管并發(fā)癥是引起維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的重要原因，而心腦血管不良事件的發(fā)生與脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)[1-2]。MHD患者存在一定程度的脂質(zhì)代謝異常，原因可能在于透析時(shí)間長、肝素鈉的使用、透析膜生物相容性差等多種相關(guān)因素致透析患者體內(nèi)脂蛋白脂肪酶活性減弱、脂肪代謝受到影響[3-4]。本研究探討廣東地區(qū)MHD患者高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防提供方向。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年7～9月廣東地區(qū)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、東莞東華醫(yī)院、東莞市人民醫(yī)院、惠州市中心人民醫(yī)院、深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院、順德第一人民醫(yī)院、肇慶市第一人民醫(yī)院、深圳寶安中心醫(yī)院、廣州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的MHD患者1193例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②透析齡<3個(gè)月；③腫瘤患者；④臨床資料不齊全。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，包括年齡、性別、透析齡、身高、干體重，并記錄MHD患者超濾量（每月前3次透析，取平均值）、透析前平均動(dòng)脈壓（每月前3次透析，取平均值）、尿素清除指數(shù)（Kt/V值）、透析所用通路、抗凝劑、是否使用血液透析濾過（HDF）或血液灌流（HP）、藥物使用情況，包括降壓藥物、CKD-MBD相關(guān)藥物及貧血相關(guān)藥物，及合并癥、透析前檢測患者血常規(guī)、生化、肝腎功能、血脂、iPTH等指標(biāo)，記錄患者近3個(gè)月來發(fā)生的并發(fā)癥，包括通路相關(guān)并發(fā)癥、心腦血管事件、肺炎。根據(jù)收集的10家醫(yī)院患者的血清總膽固醇（TC）數(shù)據(jù)，進(jìn)行三分位，判定高膽固醇血癥標(biāo)準(zhǔn)：TC≥4.36 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較不同年齡、性別、透析齡、身高、體重、普通肝素使用、血尿酸、血壓患者的TC水平，找出影響TC水平高低的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素的分析采用Logistic模型。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 概況

本研究共納入患者1193例，其中男705例，女488例。TC水平為（3.94±1.80）mmol/L。根據(jù)收集的10家醫(yī)院患者的TC數(shù)據(jù)，進(jìn)行三分位，定義各組膽固醇血癥分組標(biāo)準(zhǔn)：膽固醇血癥A組0.60～3.44 mmol/L，膽固醇血癥B組3.45～4.35 mmol/L，膽固醇血癥C組4.36～7.91 mmol/L。將膽固醇血癥A組、B組定義為非高膽固醇血癥組，將膽固醇血癥C組定義為高膽固醇血癥組。

2.2 三組患者一般資料、藥物使用、治療方法及并發(fā)癥的比較

三組患者性別、體重指數(shù)（BMI）、透析齡、平均動(dòng)脈壓、超濾量、干體重、Kt/V、透析血管通路、是否使用HP治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；三組患者年齡、是否使用HDF治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

與A組比較，B、C組患者性別、BMI、透析齡、平均血壓、超濾量、干體重、Kt/V、透析血管通路差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；年齡、是否使用HDF、HP治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在藥物使用方面，三組采用鈣拮抗劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）拮抗劑、司維拉姆、碳酸鑭、骨化三醇及鐵劑治療的患者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；使用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣劑、西納卡塞治療的患者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 高尿酸血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

對(duì)高膽固醇血癥組與非高膽固醇血癥組患者進(jìn)行Logistic分析。校正年齡、性別、普通肝素的使用、糖尿病、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、血尿酸、血白蛋白等指標(biāo)后，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、普通肝素的使用、血尿酸是MHD患者發(fā)生高膽固醇血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

血液透析技術(shù)發(fā)展迅速，但仍會(huì)引起多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，嚴(yán)重影響透析效果和患者生活質(zhì)量[5-6]。心腦血管疾病是MHD患者的主要并發(fā)癥，約50%的MHD患者死于心腦血管疾病，早期診斷并預(yù)防心腦血管疾病對(duì)延長MHD患者的生存期，提高其生活質(zhì)量具有重要意義[7-9]。臨床上對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防大多是針對(duì)高血壓和高膽固醇血癥等危險(xiǎn)因素。MHD患者血脂異常表現(xiàn)為TC略有增加，此種脂質(zhì)代謝紊亂勢必會(huì)加重動(dòng)脈粥樣硬化，并導(dǎo)致患者心腦血管發(fā)病率及死亡率升高[9-12]。本研究共納入廣東地區(qū)規(guī)律血液透析患者1193例，TC水平為（3.94±1.80）mmol/L。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡是MHD患者高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素，與指南的報(bào)道[13]一致，TC水平隨年齡而上升。同時(shí)，性別是廣東地區(qū)MHD患者高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素，且多發(fā)于男性，這可能與男性不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良嗜好等有關(guān)。指南報(bào)道[14]，中青年女性TC水平低于男性，但女性絕經(jīng)后TC水平較同齡男性高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥是高膽固醇血癥的危險(xiǎn)因素，可能是受MHD患者飲食結(jié)構(gòu)的影響，也可能是高尿酸血癥影響葡萄糖氧化和利用，并在周圍組織中阻礙胰島素結(jié)合受體，致使結(jié)合受體數(shù)目減少且活性減弱，導(dǎo)致胰島素抵抗，積聚膽固醇，膽固醇水平增高。亦有研究指出[15]，人體內(nèi)尿酸水平的升高可導(dǎo)致脂蛋白脂酶活性降低，加重血脂代謝紊亂，提示血尿酸可影響脂質(zhì)代謝[16]?？刂芃HD患者尿酸水平可能對(duì)控制血脂代謝紊亂有益。肝素鈉是MHD最常用的抗凝劑，其抗凝作用強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但不良反應(yīng)明顯，如嚴(yán)重的出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松、脂質(zhì)代謝紊亂等；低分子肝素鈉是從普通肝素分離得到的一些組分或裂解后產(chǎn)生的片斷，其不良反應(yīng)較小，尤其對(duì)血脂、鈣磷代謝的影響可能優(yōu)于肝鈉素。本研究發(fā)現(xiàn)，肝素鈉是影響高膽固醇血癥的因素之一。長期使用肝素鈉可消耗脂蛋白酯酶，加重脂質(zhì)代謝障礙[17-18]。肝素鈉刺激內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白酯酶的釋放，增加脂蛋白的合成，肝素鈉能封閉脂蛋白結(jié)合受體，減少脂蛋白代謝，導(dǎo)致載脂蛋白產(chǎn)生增加和膽固醇代謝減少；肝素鈉還增加肝臟對(duì)脂蛋白酯酶的清除。部分MHD患者需要長期反復(fù)的給予肝素，使內(nèi)皮細(xì)胞的脂蛋白酯酶耗竭，引起血脂代謝紊亂。低分子肝素可以改善MHD患者的血脂異常，其機(jī)制可能為低分子肝素較肝素鈉對(duì)脂蛋白酯酶活性的激發(fā)作用相對(duì)較弱，而體內(nèi)脂蛋白酯酶儲(chǔ)備的消耗較少，從而長期改善血漿脂溶活性[19-20]。目前，MHD患者脂質(zhì)代謝異常的確切機(jī)制尚未有定論。為更好地延長MHD患者生命，提高其生活質(zhì)量，需進(jìn)一步開展更多設(shè)計(jì)合理的長期臨床研究，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)脂質(zhì)代謝等方面的基礎(chǔ)研究以明確其機(jī)制。

本研究存在一些不足之處。本研究為橫斷面研究，無法避免患者前期使用的藥物對(duì)本研究結(jié)果的影響；雖然進(jìn)行了多因素校正以增加分析的準(zhǔn)確性及可靠性，但是其結(jié)果僅能提示可能性及相關(guān)性。為進(jìn)一步探討其相關(guān)性，尚需實(shí)施長期隨訪及必要的前瞻性研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，廣東地區(qū)10家醫(yī)院的MHD患者TC水平為（3.94±1.80）mmol/L。廣東地區(qū)MHD患者高膽固醇血癥的發(fā)生與性別、年齡、普通肝素使用、血尿酸等因素相關(guān)。高膽固醇血癥是MHD患者并發(fā)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，臨床需引起重視，并針對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)。

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（收稿日期：2018-03-21 本文編輯：任 念）