路建榮 陳喆 張福全

[摘要] 目的 探討連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）對(duì)重癥急性腎功能損傷（AKI）患者的療效及白細(xì)胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）的影響。 方法 回顧性分析2015年2月～2016年10月在北京市海淀醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科采用CRRT進(jìn)行治療的55例重癥AKI患者的臨床資料（研究組），并以同期采用間歇性血液透析（IHD）進(jìn)行治療的38例重癥AKI患者為對(duì)照組。治療3個(gè)月后，分析比較兩組臨床療效及IL-6、TNF-α水平。 結(jié)果 治療后，兩組血清肌酐、血尿素氮水平均較治療前降低，研究組血清肌酐、血尿素氮水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組血生化指標(biāo)均較治療前有明顯改善，研究組血生化指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組臨床有效率、生存率分別為74.14%、87.27%，均明顯高于對(duì)照組的57.89%、68.42%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組患者IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯下降（P < 0.05），且研究組IL-6、TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 CRRT治療重癥急性腎功能損傷患者療效確切，可有效清除炎性因子，提高患者生存率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性腎臟替代療法；腎功能損傷；炎性細(xì)胞因子；血液透析；療效

[中圖分類號(hào)] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0062-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of continuous renal replacement therapy （CRRT） on clinical effect and IL-6， TNF-α of patients with severe acute kidney injury （AKI）. Methods A retrospective analysis was conducted， including 55 cases with severe AKI treated by CRRT in the Department of Severe Medicine， Beijing Haidian Hospital from February 2015 to October 2016 as study group， and another 38 cases with severe AKI treated by intermittent hemodialysis （IHD） in the same period as control group. After 3 months of treatment， clinical efficacy and interlukin-6 （IL-6）， umor necrosis factor-alpha （TNF-α） levels of the two groups were analyzed and compared. Results After treatment， the levels of serum creatinine and blood urea nitrogen of the two groups were lower than those before treatment， and the indices in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， levels of blood biochemical indices improved in the two groups， the improvement of blood biochemical indices in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The clinical efficacy rate and survival rate in the study group were 74.14%， 87.27% respectively， significantly higher than those in the control group （57.89%， 68.42%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α in the two groups were both lower than those before treatment， and the levels of the IL-6 and TNF-α of the study group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion CRRT can be effective treatment for severe AKI， which can obviously reduce inflammatory factors and efficiently improve survival rate of the patients， and it is worth of clinical promotion.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Kidney injury； Inflammatory factor； Hemodialysis； Clinical effect

急性腎功能損傷（AKI）是指腎小球過濾功能突然或持續(xù)降低，導(dǎo)致患者代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，是各類危重癥發(fā)展到一定階段常見的并發(fā)癥[1]。重癥AKI患者多伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫和高分解代謝等，且在急性加重期還會(huì)產(chǎn)生大量的炎性因子，使病情惡化速度加快，引發(fā)多臟器功能衰竭，導(dǎo)致死亡[2-4]。因此，及時(shí)采取有效的治療措施，對(duì)提高重癥AKI患者腎功能狀況、改善患者預(yù)后、降低死亡率具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)的間歇性血液透析（IHD）治療AKI存在心血管不穩(wěn)定、清除大量液體困難等缺點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）作為一種新型治療AKI的方法，在治療效果、安全性等方面都顯示出了較大的優(yōu)勢(shì)。為對(duì)比CRRT與IHD兩種方式用于治療重癥AKI患者的臨床效果與價(jià)值，本研究回顧性分析了93例重癥AKI患者的臨床資料，對(duì)兩組患者的治療效果及對(duì)白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）影響進(jìn)行了評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年2月～2016年10月在北京市海淀醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的93例重癥AKI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟病學(xué)》[5]中重癥AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與研究的患者均簽署知情同意書。其中55例患者行CRRT治療（研究組），38例患者行HID治療（對(duì)照組）。其中研究組男31例，女24例；年齡21～71歲，平均（48.08±12.54）歲；發(fā)病至就診時(shí)間為1～5 d，平均（3.75±1.10）d；APACHEⅡ評(píng)分18～24分，平均（20.25±6.10）分。對(duì)照組男20例，女18例；年齡23～72歲，平均（49.68±11.03）歲；發(fā)病至就診時(shí)間為1～6 d，平均（3.46±0.95）d；APACHEⅡ評(píng)分17～23分，平均（19.69±6.34）分。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CRRT法 使用Multifiltrate CRRT機(jī)（德國費(fèi)森尤斯公司）；Multiflow 100血液透析濾過器（瑞典金寶公司），每24 h更換1次。根據(jù)患者病情選擇合適的血管通路，采用連續(xù)性靜脈、靜脈血液濾過透析（CVVH），血流量180～250 mL/min，置換液為改良Port配方，流速2000～4000 mL/h，采用稀釋法輸入，補(bǔ)充置換液，CRRT前用1000 mL生理鹽水沖洗。無出血傾向患者應(yīng)用低分子肝素抗凝（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060190，生產(chǎn)批號(hào)：20141208，藥品規(guī)格：1.0 mL：5000AXa U/瓶×20瓶/盒），首次劑量0.3～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h；有出血傾向患者僅應(yīng)用首次劑量低分子肝素30～50 U/kg抗凝，不再追加，20～30 min用生理鹽水沖洗濾器和管路；有嚴(yán)重出血傾向患者不用抗凝劑，20～30 min用生理鹽水沖洗濾器和管路。

1.2.2 HID法 采用碳酸氫鹽血液透析，選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，使用F70聚砜膜透析器（德國費(fèi)森尤斯），血液透析面積1.25 m2，血流量300～350 mL/min，速度500 mL/min。抗凝方式與CRRT法抗凝方式一致。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前和治療后6 h的血清肌酐、血尿氮素、IL-6、TNF-α水平以及治療3個(gè)月后臨床總有效率、生存率。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，即病情明顯好轉(zhuǎn)，多數(shù)指標(biāo)恢復(fù)正常；有效，即病情有所好轉(zhuǎn)，多數(shù)指標(biāo)趨于正常；無效，即臨床癥狀未改善，甚至有惡化趨勢(shì)；死亡，即治療期間患者死亡。臨床有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。炎性因子檢測(cè)，患者空腹采集3 mL外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)治療前后血清IL-6、TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能改善情況比較

兩組治療后血清肌酐、血尿氮素水平較同組治療前有明顯改善（P < 0.01）；治療前兩組患者血清肌酐、血尿氮素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后，研究組血清肌酐、血尿氮素水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組血生化指標(biāo)改善情況比較

兩組患者治療后Na+、K+、Cl-、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）指標(biāo)較同組治療前有明顯改善（P < 0.01）；治療前兩組患者Na+、K+、Cl-、CO2CP指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后研究組Na+、K+水平低于對(duì)照組，Cl-、CO2CP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

研究組臨床有效率、生存率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組IL-6、TNF-α水平比較

治療前兩組IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療后兩組IL-6、TNF-α水平均較同組治療前明顯降低（P < 0.05）；治療后研究組IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

AKI是各種原因引起的腎功能短時(shí)間內(nèi)急劇惡化的臨床綜合征，患者腎小球?yàn)V過率迅速下降，血清肌酐和血尿氮素水平迅速升高，出現(xiàn)少尿、無尿等癥狀，引起感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等[7]。重癥AKI患者若不及時(shí)進(jìn)行治療，很容易發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS），一旦發(fā)生MODS，患者的病死率將≥60%[8-9]。因此，避免AKI轉(zhuǎn)化為MODS，是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。CRRT作為一種新型的血液凈化治療方法，可有效清除體內(nèi)的毒素及各種炎性因子，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，已被廣泛應(yīng)用于重癥AKI的治療中。劉強(qiáng)等[10]研究發(fā)現(xiàn)CRRT治療重癥AKI患者可明顯提高患者血尿素氮、血清肌酐及內(nèi)生肌酐清除率，改善患者預(yù)后，提高生存率。牟志芳等[11]提出CRRT可明顯降低AKI患者APACHEⅡ評(píng)分，提高排尿量，縮短住院時(shí)間，療效確切。

本研究中采用CRRT治療的重癥AKI患者血清肌酐、血尿氮素水平明顯低于采用HID治療的患者，其Na+、K+、Cl-、CO2CP指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于采用HID治療的患者，IL-6、TNF-α水平也明顯低于采用HID治療的患者，表明CRRT的治療效果明顯優(yōu)于HID。CRRT為連續(xù)性、長(zhǎng)時(shí)間的體外血液凈化，可最大限度地模擬腎臟對(duì)水及溶質(zhì)的清除模式，可持續(xù)、大量、緩慢地進(jìn)行清除，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，降低腎臟缺血及再灌注的發(fā)生率，有利于腎臟功能恢復(fù)，對(duì)其他臟器也起到了一定的保護(hù)作用[12-14]。CRRT具有強(qiáng)大的對(duì)流、彌散、吸附作用，可清除K+、肌酐、尿素氮等小分子毒性物質(zhì)，改善患者血生化指標(biāo)，同時(shí)還可有效清除炎性因子和內(nèi)毒素[15-17]。IL-6能夠刺激干細(xì)胞合成急性反應(yīng)蛋白，終止B細(xì)胞免疫球蛋白的分化、分泌，使T細(xì)胞失活，影響機(jī)體各類免疫反應(yīng)。IL-6還可誘導(dǎo)腎小球膜細(xì)胞生長(zhǎng)，使AKI患者腎小球?yàn)V過率下降。TNF-α是一種由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，是炎性反應(yīng)中最重要的內(nèi)源性介質(zhì)之一，可刺激淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生炎癥顆粒，促進(jìn)連鎖炎性反應(yīng)發(fā)生。CRRT通過吸附和過濾的方式，有效清除毒性物質(zhì)及炎性因子，避免和減輕了心、肝、肺等其他臟器損傷。CRRT在清除小分子毒性物質(zhì)的同時(shí)，使體液中的蛋白質(zhì)大分子得以保留，提高了患者膠體滲透壓，減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)[18-22]。

CRRT使AKI患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、抑制炎性反應(yīng)，調(diào)整免疫穩(wěn)態(tài)。Michael等[18]指出，CRRT不僅能降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，而且能保障能量，影響物質(zhì)供給，維持正氮平衡，提高患者生存質(zhì)量。本研究也顯示，采用CRRT治療的重癥AKI患者臨床有效率和生存率均分別為74.14%、87.27%，明顯高于采用HID治療的患者。

綜上所述，CRRT治療重癥AKI效果確切，可有效清除炎性因子，提高患者生存率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編輯：金 虹）