王春雨 王春南 李潔 林年年

[摘要] 目的 探討紐安墊結合被動操療法在腦癱患兒中的應用效果。 方法 分析沈陽市兒童醫(yī)院康復醫(yī)學科2017年3月～2018年3月收治的113例腦癱患兒的臨床資料，依據(jù)干預措施不同分為對照組和觀察組。對照組（53例）進行常規(guī)系統(tǒng)觀察，給予營養(yǎng)、防病等指導；觀察組（60例）采用紐安墊結合被動操療法治療。觀察兩組患兒干預前以及出生后12個月發(fā)育商（DQ）評分、粗大運動功能量表（GMFM）評分、生存質量評分，觀察兩組腦癱患兒臨床治療總有效率。 結果 兩組患兒干預前DQ、GMFM、生存質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；出生后12個月，兩組患兒DQ、GMFM、生存質量評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組患兒臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 紐安墊結合被動操療法應用在腦癱患兒中，可以提高患兒的發(fā)育水平，改善粗大運動功能和生活質量，提高臨床治療效果。

[關鍵詞] 紐安墊；被動操療法；腦癱；發(fā)育商；粗大運動功能量表；生存質量

[中圖分類號] R742.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0075-05

[Abstract] Objective To explore the application effect of new ann mat combined with passive exercise therapy in cerebral palsy children. Methods Clinical data of 113 cerebral palsy children from March 2017 to March 2018 in Rehabilitation Department of Shenyang Children′s Hospital were analyzed， which were divided into two groups according to different intervening measure. In the control group （53 cases）， routine systematic observation was applied， and nutrition and disease prevention were given. The observation group （60 cases） were treated with new ann mat combined with passive exercise therapy. The developmental quotient （DQ） score， gross motor function measure （GMFM） score and life quality score of children in the two groups were observed， before intervention and 12 months after birth， and the clinical efficacy of children in the two groups were observed. Results The DQ， GMFM， life quality score before intervention of children in two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； 12 months after birth， the DQ， GMFM and life quality score in two groups were higher than those before intervention， and those scores of the observation group were higher than those in control group， the differences had statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The application of new ann mat combined with passive exercise therapy in cerebral palsy children can improve the development level of children， gross motor function and life quality， and the clinical treatment effect.

[Key words] New ann mat； Passive exercise therapy； Cerebral palsy； Development quotient； Gross motor function measure； Life quality

我國小兒腦癱的發(fā)病率約為5‰，隨著新生兒急救技術水平的提高，更多的極低體重兒、早產兒、高膽紅素血癥患兒、重度缺氧缺血性腦病患兒被搶救成功，兒童腦癱發(fā)生率也隨之增加[1-2]。如能早期發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期康復，可使眾多高危兒不發(fā)生腦癱，降低殘疾發(fā)生率并減輕殘疾程度[3-4]。圍生期窒息和早產是高位神經(jīng)發(fā)育傷殘的重要原因。文獻報道[5-6]，2007年對中國7個省市3萬余名1～6歲兒童的調查顯示，早產兒腦癱發(fā)生率為29.13‰，是足月兒的25.16倍，每年由早產所致的腦癱患兒達2.9萬。隨著早產發(fā)生率逐漸上升，腦癱患兒數(shù)也隨著進一步上升，所以早期篩查、預測及干預尤為重要。早期干預方法主要包括被動操、音樂、紐安墊，但是對紐安墊結合被動操療法的應用，卻鮮有報道。本研究通過分析沈陽市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）康復醫(yī)學科113例腦癱患兒的臨床資料，探討紐安墊結合被動操療法在腦癱患兒中的應用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院康復醫(yī)學科2017年3月～2018年3月113例腦癱患兒的臨床資料。納入標準：患兒均為早產兒，主要的臨床表現(xiàn)為肌張力增高，各個部位的大關節(jié)呈屈曲、內旋、內收模式，關節(jié)活動范圍明顯變小，關節(jié)活動的方向固定，出現(xiàn)運動障礙，異常的身體姿勢。排除標準：①合并嚴重認知功能障礙、視覺障礙的患兒；②伴有嚴重器質性疾病的患兒，如腦水腫、肝功能障礙、腎功能不全、先天性心臟病、遺傳性各類疾病等；③具有出血傾向或者合并其他血液系統(tǒng)疾病的患兒；④皮膚破損、濕疹等無法采用被動操療法的患兒。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。依據(jù)干預措施將納入的113例腦癱患兒分為兩組，對照組53例，其中男33例，女20例；年齡0～6個月，平均（3.1±1.3）個月。觀察組60例，其中男38例，女22例；年齡0～6個月，平均（3.3±1.1）個月。兩組患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)系統(tǒng)觀察，給予營養(yǎng)、防病等指導；觀察組采用紐安墊結合被動操療法治療。

1.2.1 紐安墊

在患兒愉悅的環(huán)境下使用，為患兒提供豐富多變的感覺經(jīng)驗和運動模式，盡可能減少單調刻板的運動表現(xiàn)。①自由活動：幫助新生兒和嬰兒仰臥或側臥在墊上，通過嬰兒的自發(fā)性身體動作完成練習。②輸入各種波動感覺：在嬰兒活動時，訓練人員用手掌輕推墊，在嬰兒相對安靜時，訓練人員握拳輕叩或用手指/指尖關節(jié)輕輕點觸墊，輸入適宜的多變感覺刺激。③個體化訓練方案：根據(jù)嬰兒的個體特征，訓練人員在墊上協(xié)助嬰兒獲得身心放松，逐步發(fā)展出四肢軀干多變的運動順序、中線運動、身體側轉等豐富的感覺經(jīng)驗和運動模式。

1.2.2 被動操療法

操作前保證工作衣、帽、鞋穿戴整齊規(guī)范，保持治療室干凈整潔、光線適中、溫濕度適宜，準備手消液、潤膚油、撫觸球、音樂。操作時應技術熟練，手法輕柔，符合操作規(guī)程；語言親切，音樂柔和，體現(xiàn)人文關懷，與患兒有效溝通。被動操鍛煉前、中、后密切觀察患兒心率、呼吸、血氧飽和度情況以及患兒的反應和面色，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、血氧飽和度低于90%，立即停止鍛煉。

1.2.2.1頭部 ①開天門：用雙手拇指自下而上交替直推。定位在兩眉中點至前發(fā)際中點所成的直線，即額頭的正中線。②推天宮：用雙手拇指自眉心向眉梢做分推。定位在自眉頭起，沿眉毛向眉梢成一橫線。③運太陽：用兩大拇指推運，向眼睛方向推運10次，向耳朵方向推運10次。定位在眉毛末端與眼睛末端的連線中點向后一指寬的凹陷處。④推下頜至耳根處：雙手拇指從下頜處沿著臉的輪廓往上推，至耳根處。⑤按承漿：用拇指指腹按壓在承漿穴上，用力向下按壓，力度由輕到重。定位在頦唇溝的中點。⑥揉迎香：用兩手拇指、示指或中指指端按揉20～30次。定位在鼻翼外緣中點旁開0.5寸，鼻唇溝中。

1.2.2.2 上身 ①推雙手經(jīng)絡：用拇指旋推患兒的螺紋面，或從指端向指根方向直線推動各個手指末節(jié)螺紋面。②揉內勞宮：用拇指指端或中指指端輕揉。定位在掌心處，屈指時中指與環(huán)指指端之間的中點。③推大橫紋：用雙手拇指自掌后橫紋中點向兩旁分推。定位在雙手掌面，掌后腕橫紋處。④按曲澤及肘髎：用拇指和示指放于曲澤及肘髎處輕輕按壓。曲澤穴屈肘時在肘橫紋、肱二頭肌腱尺側凹陷中，肘髎穴屈肘時在臂外側，曲池穴上方1寸，肱骨邊緣處。⑤沿著患兒的掌心、手臂內側、腹部內側、腹部、前胸、頸部外側、手臂外側、掌背使用撫觸球，再做對側。⑥兩手胸前交叉：雙手握住嬰兒雙手，讓患兒握住操作者的大拇指，兩臂左右張開，胸前交叉，重復8次。⑦伸屈肘關節(jié)：前臂向上彎曲一側肘關節(jié)，掌心向前，每側4次。⑧肩關節(jié)運動：握住患兒的手，由身體內側向外側作圓形的旋轉肩關節(jié)動作，每側2次；⑨伸展上肢運動：雙手向外展平，掌心向上，輕捏患兒手臂，從上臂到手腕，雙手胸前交叉，上舉，掌心相對，距離與肩同寬，重復4次。⑩按摩腹部：順時針按摩患兒腹部。翻身轉動：一手將患兒雙手交叉抱于胸前，另一手托住患兒的頭部、頸部及肩部，向左或右轉至側臥位（如果患兒豎頭不穩(wěn)，最后一次可以直接翻至俯臥位訓練患兒豎頭）。

1.2.2.3 背部 患兒呈俯臥位。①使用撫觸球在背部滾動，4次。②拿肩井：用拇指與示指、中指用力提拿或用指端按。定位在大椎與肩峰端連線的中點。③推揉肺俞、心俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞：用雙手拇指分別自肩胛骨內緣從上向下推揉。肺俞在第3胸椎棘突下，旁開1.5寸。心俞在第5胸椎棘突下，旁開1.5寸。肝俞在第9胸椎棘突下，旁開1.5寸。膽俞在第10胸椎棘突下，旁開1.5寸。脾俞在第11胸椎棘突下，旁開1.5寸。胃俞在第12胸椎棘突下，旁開1.5寸。腎俞在第2腰椎棘突下，旁開1.5寸。大腸俞在第4腰椎棘突下，旁開1.5寸。

1.2.2.4 下肢 患兒呈仰臥位。①沿腳心、大腿內側、對側大腿內側、對側腳心、腿外側、對側腿外側使用撫觸球。②揉百蟲：拇指指端用力按揉。定位在膝上內側肌肉豐厚處，髕骨內上緣2.5寸處。③揉足三里：用拇指指端稍用力按揉。定位在小腿前外側，膝蓋外側凹陷直下3寸，距脛骨前嵴約1橫指處。④按委中：用拇指、示指指端稍用力提拿或按揉穴位處。定位在腘窩中，腘橫紋中點凹陷處，股二頭肌腱與半腱肌腱的中間。⑤伸屈踝關節(jié)：左手握住患兒腳踝，右手握住患兒腳掌，把拇指放在患兒腳背距離腳趾頭處，向上伸屈踝關節(jié)。每側8次。⑥兩腿輪流伸屈：兩手握住患兒的小腿，一側屈縮到腹部，另一側伸直，呈踏車樣動作，左右交替8次。⑦下肢伸直上舉：將雙手的大拇指放在患兒腘窩處，其余四指放在患兒膝關節(jié)處，使膝關節(jié)伸直，將下肢伸直上舉（視患兒肌張力程度上舉）。重復4次。⑧拉起：拉住患兒的前臂，將患兒拉起，如果患兒坐位平衡不好，可以左右輕輕搖晃患兒，訓練患兒的坐位平衡。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組患兒干預前以及出生后12個月發(fā)育商評分

參照《0～6歲發(fā)育篩查測驗》（DST）發(fā)育商（DQ）評分情況[7]，主要對患兒個人-社會適應、精細動作、語言和大運動4方面進行評價，其中個人-社會適應是指患兒對于周圍人群的應答能力和自己料理生活的能力，精細動作是指患兒看物體能力、用手取物能力、畫圖的能力，語言是指患兒聽、讀、理解的能力，大運動是指患兒坐、步行和跳躍的能力。其中DQ可以分為正常、可疑和異常，DQ評分>85分者為正常，DQ評分70～84分者為可疑，<70分為異常。

1.3.2 觀察兩組患兒干預前以及出生后12個月粗大運動功能量表評分、生存質量評分

粗大運動功能量表（GMFM）評分主要包括5個功能區(qū)[8]，其中臥位和翻身功能區(qū)51分，坐位功能區(qū)60分，爬行和跪功能區(qū)42分，站立位功能區(qū)39分，行走和跑跳功能區(qū)72分，GMFM評分總百分比=5個功能區(qū)總分/5，分數(shù)越高說明患兒的粗大運動功能越好。生存質量評分采用兒童生存質量普適性核心量表（PedsQL）4.0版進行評分[9]，主要包括生理功能、情感功能、社會功能、角色功能共計4個方面，總分范圍0～100分，分數(shù)越高說明患兒的生存質量越好。

1.3.3觀察兩組患兒臨床療效

療效通過臨床治療總有效率表示[10]，（基本治愈+顯效+有效）/總例數(shù)為臨床治療總有效率。①基本治愈：腦癱患兒和正常兒童的發(fā)育水平接近，肌張力恢復正常狀態(tài)，異常姿勢完全消失，患兒進食和語言交流沒有障礙；②顯效：腦癱患兒和正常兒童發(fā)育水平稍有差距，肌張力改善，異常姿勢仍然存在；③有效：患兒的發(fā)育水平有所改善，肌張力稍有改善；④無效：上述指標均無改善，甚至有加重的趨勢。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前以及出生后12個月DQ評分比較

兩組患兒干預前DQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。出生后12個月兩組患兒DQ評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒干預前以及出生后12個月GMFM評分和生存質量評分比較

兩組患兒干預前GMFM評分、生存質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。出生后12個月，兩組患兒GMFM評分、生存質量評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒臨床療效比較

觀察組患兒臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腦癱是一種由于腦損傷或發(fā)育缺陷造成運動功能障礙、身體姿勢異常等臨床表現(xiàn)的疾病。腦癱患兒的康復效果主要取決于是否得到早期診斷和康復[11-12]。

早期干預是指對發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的高危兒進行有組織、有目的的綜合康復治療活動[13-14]。早期干預抓住腦發(fā)育及智能發(fā)育的關鍵時期，利用感覺和運動刺激的方法減輕或修復腦組織病變，減少神經(jīng)細胞凋亡，從而減輕或防止神經(jīng)后遺癥[15-16]。0～6個月是嬰兒大腦迅速生長發(fā)育階段，神經(jīng)細胞數(shù)目增加不多，主要是體積增大，樹突增多，以及神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育，這時期腦損傷也處于初期階段，異常姿勢和運動還未固定化，治療后運動功能較易恢復，在這一時期及時治療，可得到最佳的治療效果[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)早期干預可最大限度減輕腦損傷程度，獲得最佳的治療效果[19-20]。有研究明確指出應根據(jù)0～3歲嬰幼兒體格、動作、感知覺、語言、注意、記憶、思維記憶情緒、情感的發(fā)育規(guī)律，結合嬰兒操，分階段對嬰幼兒進行教育訓練[21-22]。出生后2個月在視、聽、觸、味、嗅覺以及運動等方面給予嬰幼兒豐富的刺激。1歲以內，以感知覺和動作訓練為主。

早期干預的措施主要包括被動操療法、音樂療法和紐安墊的應用。其中紐安墊是一種感覺統(tǒng)合器材，通過強化對嬰兒的感覺輸入，促進處于全身運動發(fā)育階段的嬰兒健康發(fā)育，增進嬰兒對外界環(huán)境的適應能力，操作簡便，使用安全。紐安墊主要適用0～6個月齡的患兒，一般仰臥和側臥位使用，特別適合出生后就需要進行干預的嬰兒，對于體重增長不佳、敏感容易哭鬧的嬰兒尤為適宜。紐安墊使用過程中的注意事項：①避免新生兒和嬰兒俯臥位趴在墊上，以免口鼻受到悶壓，出現(xiàn)危險；②使用紐安墊時，訓練人員必須時刻陪伴在身邊，留意觀察嬰兒的反應，注意安全保護；③根據(jù)嬰兒的反應，適當調整各種訓練方法的時間[23-25]；④如果配備家庭型紐安墊，應與家長勤溝通，指導家長正確合理使用。在精力充沛的前提下每日盡可能多使用紐安墊，同時注意予以適當?shù)男菹ⅰ１粍硬侬煼梢栽鰪妺雰汗趋琅c肌肉的反應、促進新陳代謝、安定情緒、改善睡眠狀態(tài)、增進親子感情、促進發(fā)育、增強免疫力、預防疾病的發(fā)生。

本研究顯示，兩組患兒干預前DQ、GMFM、生存質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），出生后12個月兩組患兒DQ、GMFM、生存質量評分均高于干預前，且觀察組高于對照組，觀察組患兒臨床治療總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。提示通過紐安墊結合被動操療法，可以提高患兒發(fā)育水平、刺激大腦皮層的運動中樞、促使運動中樞可以更加精確的支配身體并指揮運動、促進粗大運動功能的恢復，通過被動操療法的長期訓練，可以促使患兒全身的骨骼和肌肉充分的鍛煉，提高血液循環(huán)質量，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，獲得更好的身體協(xié)調性?；純汉妥o理人員時間的關系，是患兒社會情緒發(fā)展的基礎，和患兒、母親之間的交往一樣，同樣占有很重要的地位。患兒和護理人員之間目光相對，可以更好地促進患兒情緒的社會化，促使患兒感受到親情關系以外的微笑和呵護，獲得愉悅感和滿足感，促使患兒的生存質量進一步提高。

綜上所述，紐安墊結合被動操療法在腦癱患兒中應用，可以提高患兒的發(fā)育水平，改善粗大運動功能和生活質量，提高臨床治療有效率。

[參考文獻]

[1] 高廣佩，陳京立.被動操促進早產兒骨代謝的臨床應用[J].中國兒童保健雜志，2016，24（2）：163-165.

[2] Willoughby KL，Dodd KJ，Shields N. A systematic review of the effectiveness of treadmill training for children with cerebral palsy [J]. Disabil Rehabil，2009，31（24）：1971-1979.

[3] Boyd RN. Functional progressive resistance training improves muscle strength but not walking ability in children with cerebral palsy [J]. J Physiother，2015，58（3）：197.

[4] 張芬，楚娜娜.綜合康復干預聯(lián)合家庭康復鍛煉在改善痙攣型腦癱患兒活動功能中的應用[J].護理實踐與研究，2018，15（4）：154-156.

[5] Dodd H，Holty L，Rameckers EE，et al. Changes in endurance and walking ability through functional physical training in children with cerebral palsy [J]. Pediatr Phys Ther，2009，21（1）：31-37.

[6] 耿子軒.抗阻訓練在成年腦癱患者步態(tài)功能康復中的應用[J].中國老年學雜志，2017，37（10）：2522-2523.

[7] 華健，鄭慕時.0-6歲發(fā)育篩查測驗的編制[J].中華兒科雜志，1992，30（2）：84.

[8] Slawek J，Klimont L. Functional improvement in cerebral palsy patients treated with botulinum toxin A injections preliminary results [J]. Eur J Neurol，2003，10（3）：313-317.

[9] 盧奕云，田琪，郝元濤.兒童生存質量測定量表PedsQL4.0中文版的信度和效度分析[J].中山大學學報：醫(yī)學科學版，2008，29（3）：328-331.

[10] 唐久來，秦炯，鄒麗萍，等.中國腦性癱瘓康復指南（2015）：第一部分[J].中國康復醫(yī)學雜志，2015，30（7）：747-754.

[11] Thomason P，Selber P，Graham HK. Single event multilevel surgery in children with bilateral spastic cerebral palsy：a 5 year prospective cohort study [J]. Gait Posture，2013，37（1）：23-28.

[12] 汪曉翠.針刺聯(lián)合康復訓練治療小兒腦癱的療效觀察及對腦血流的影響[J].中醫(yī)兒科雜志，2017，13（4）：74-81.

[13] Heyrman L，Desloovere K，Molenaers G，et al. Clinical characteristics of impaired trunk control in children with spastic cerebral palsy [J]. Res Dev Disabil，2013，34（1）：327-334.

[14] 李水琴.針刺聯(lián)合康復訓練治療小兒腦癱的臨床療效分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，13（2）：185-187.

[15] Hollegaard MV，Skogstrand K，Thorsen P，et al. Joint analysis of SNPs and proteins identifies regulatory IL18 gene variations decreasing the chance of spastic cerebral palsy [J]. Hum Mutat，2013，34（1）：143-148.

[16] 周曠，黎治榮.循經(jīng)穴位按摩+針刺聯(lián)合康復訓練治療小兒腦癱隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內科雜志，2017， 31（11）：63-65.

[17] 王桂賢，蘇振軍.綜合康復療法聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療小兒痙攣型腦癱的效果評價[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（11）：78-80.

[18] 王茜.基于日常生活活動能力量表評估的護理優(yōu)化方法對腦性癱瘓患兒康復的影響[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2016，8（6）：635-637.

[19] 張欣.康復訓練和護理干預在小兒腦癱中的應用效果觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（9）：133-134.

[20] 李卉梅，王和強，賴新波，等.康復護理延伸訓練對步行痙攣型腦癱患兒三維步態(tài)時空和表面肌電的影響[J].護士進修雜志，2017，32（24）：2211-2215.

[21] Haberfehlner H，Maas H，Harlaar J，et al. Assessment of net knee moment-angle characteristics by instrumented hand-held dyna-mometry in children with spastic cerebral palsy and typically developing children [J]. J Neuroeng Rehabil，2015，15（12）：67.

[22] Kerkum YL，Harlaar J，Buizer AI，et al. An individual approach for optimizing ankle-foot orthoses to improve mobility in children with spastic cerebral palsy walking with excessive knee flexion [J]. Gait Posture，2016（46）：104-111.

[23] 梁偉燕，吳滿紅，羅鑫剛，等.頭針結合康復訓練治療痙攣型腦癱患兒療效觀察[J].海南醫(yī)學，2017，28（12）：12-13.

[24] 李桂英.康復訓練結合健脾補腎調督針刺法治療痙攣型腦癱患兒43例臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2018，14（2）：72-75.

[25] 邢璐璐，張妍.引導式教育護理在腦癱患兒康復中的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2018，25（6）：173-175.

（收稿日期：2018-06-21 本文編輯：任 念）