蔡江 伍利芬 徐榮謙

[摘要] 目前兒童鼻炎的發(fā)病率逐漸上升，可能與環(huán)境因素關(guān)系密切，但因患兒自身較難描述癥狀，家長(zhǎng)不易發(fā)現(xiàn)，往往延誤病情。徐榮謙教授認(rèn)為鼻炎尤其是過(guò)敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發(fā)病的前驅(qū)，所以治療鼻炎對(duì)于預(yù)防哮喘發(fā)病有重要意義。鼻乃肺之竅，小兒肺系疾病多，故望鼻竅十分重要。兒童傳統(tǒng)的中醫(yī)望診，常常只局限于望神色、望形態(tài)、察目望舌苔、察鼻形及鼻腔分泌物等，徐榮謙教授對(duì)于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的望診，尤為重視對(duì)兒童鼻腔內(nèi)部的望診，提出了獨(dú)特的“兒童鼻腔望診法”。本文就徐榮謙教授通過(guò)對(duì)鼻腔黏膜望診來(lái)分析治療鼻炎的進(jìn)展情況進(jìn)行概述。

[關(guān)鍵詞] 鼻炎；鼻腔黏膜；望診；過(guò)敏性鼻炎；治療進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R276.1；R765.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0137-05

[Abstract] At present， the incidence of rhinitis in children is increasing gradually， and it may be closely related to environmental factors. However， because children are more difficult to describe symptoms， parents are less likely to find it， and often delay the condition. Professor Xu Rongqian believes that rhinitis， especially allergic rhinitis， is a precursor to the onset of cough variant asthma and asthma in children. Therefore， the treatment of rhinitis is of great significance in preventing the onset of asthma. The nose is the body of the lungs， and there are many diseases in children′s lungs. Therefore， it is very important to look for the nose. The inspection of traditional Chinese medicine in children is often limited to looking at the colors， looking at the form， observing the eyes and looking at the tongue， observing the nasal shape and nasal secretions， etc. In view of the diagnosis of respiratory diseases in children， Professor Xu Rongqian pays special attention to the diagnosis of the internal examination of children′s nasal cavity， and puts forward a special "nasal cavity examination for children". In this paper， Professor Xu Rongqian′s progress in the treatment of rhinitis is summarized by examining the nasal mucosa.

[Key words] Rhinitis； Nasal mucosa； Inspection； Allergic rhinitis； Treatment progress

目前兒童鼻炎的發(fā)病率逐漸上升，2011年的調(diào)查顯示，8個(gè)中心城市（西安、武漢、上海、廣州、哈爾濱、烏魯木齊、呼和浩特、成都）的兒童過(guò)敏性鼻炎患病率為9.8%[1]。2013年的研究表明，北京城區(qū)和郊區(qū)3～5歲兒童過(guò)敏性鼻炎患病率分別為19.5%和10.8%[2]。此外，研究顯示兒童過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生與性別相關(guān)，男孩顯著高于同年齡段女孩，<2歲兒童的過(guò)敏性鼻炎患病率較低，6～12歲兒童相對(duì)其他年齡段兒童的患病率較高，部分地區(qū)高達(dá)20.95%[3]。其可能與環(huán)境因素關(guān)系密切，但因患兒自身較難描述癥狀，家長(zhǎng)不易發(fā)現(xiàn)，往往延誤病情。徐榮謙教授從醫(yī)50余年，一直從事中醫(yī)兒科臨床、科研、教育工作，發(fā)揚(yáng)繼承了京城小兒王劉弼臣教授“調(diào)肺學(xué)術(shù)流派”學(xué)術(shù)思想，在中醫(yī)兒科基礎(chǔ)理論上發(fā)展和完善了“少陽(yáng)學(xué)說(shuō)”。徐榮謙教授根據(jù)“天癸的來(lái)臨與離去的客觀現(xiàn)象”提出了體現(xiàn)人生體質(zhì)特點(diǎn)的“少陽(yáng)、太陽(yáng)、夕陽(yáng)的三陽(yáng)學(xué)說(shuō)”，并在此基礎(chǔ)上，完善了少陽(yáng)學(xué)說(shuō)理論，強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)采取從膽論治與從肺論治相結(jié)合的特色醫(yī)療，從根本上治療鼻炎。徐榮謙教授認(rèn)為，鼻炎尤其是過(guò)敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發(fā)病的前驅(qū)，所以治療鼻炎對(duì)于預(yù)防哮喘發(fā)病有重要意義。鼻乃肺之竅，小兒肺系疾病多，故望鼻竅十分重要。

1 徐榮謙教授兒科望鼻學(xué)術(shù)思想

1.1 治療鼻炎首應(yīng)注重肺鼻同治

徐榮謙教授指出，小兒雖陰陽(yáng)二氣皆稚嫩，但陽(yáng)氣占主導(dǎo)地位，充分展現(xiàn)了小兒陽(yáng)生陰長(zhǎng)的“少陽(yáng)學(xué)說(shuō)”理論核心。其強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)采取從膽論治與從肺論治相結(jié)合的特色醫(yī)療，應(yīng)用調(diào)肺益氣、清利鼻竅之法，從根本上治療鼻炎，正如古人云“攘其外必先安其內(nèi)”。徐榮謙教授認(rèn)為，治療鼻炎首應(yīng)注重肺鼻同治，不但有利于緩解鼻炎的癥狀，更重要的是減輕或杜絕了呼吸道疾病的重癥，如支氣管哮喘、支氣管炎等。

1.2 從肺論治與從膽論治相結(jié)合

徐教授采用從肺論治，調(diào)肺益氣，清利鼻竅，從根本上治療鼻鼽，攘其外必先安其內(nèi)，不僅很好地清除了病灶，而且對(duì)許多疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行了阻斷，從而避免了滋生變證。此外，徐教授主張采用從膽論治與從肺論治相結(jié)合。膽為中正之官，能調(diào)節(jié)陰陽(yáng)通達(dá)臟腑，膽氣升則各臟腑氣機(jī)通暢，而肺的宣降與氣機(jī)的升降密切相關(guān)[4]。《血論證·臟腑病機(jī)論》曰“少陽(yáng)之氣，內(nèi)行三焦，外行腠理，為營(yíng)衛(wèi)之樞機(jī)”，說(shuō)明膽參與全身各個(gè)臟腑氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)。

1.3 小兒肺系疾病多，望鼻竅十分重要

徐榮謙教授認(rèn)為，鼻炎尤其過(guò)敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發(fā)病的前驅(qū)，所以治療鼻炎對(duì)于預(yù)防哮喘發(fā)病有重要意義。鼻乃肺之竅，小兒肺系疾病多，故望鼻竅十分重要，故徐榮謙教授通過(guò)對(duì)鼻腔黏膜望診來(lái)分析治療鼻鼽的進(jìn)展情況。徐榮謙教授認(rèn)為，鼻鼽的病因病機(jī)乃是素有肺熱，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)邪羈留于肺，上犯鼻竅而成。風(fēng)邪常與寒邪、熱邪相伴，風(fēng)寒相合，則鼻塞、流清涕、鼻腔黏膜蒼白；風(fēng)熱相合，則鼻塞、流濁涕、鼻腔黏膜發(fā)紅或充血。

1.4 辨別臟腑的寒熱虛實(shí)

徐榮謙教授尤為重視望面色和察鼻竅。正常小孩的面部氣色，無(wú)論膚色如何，均應(yīng)紅潤(rùn)明亮有光澤，這正是氣血充沛、健康無(wú)病的表現(xiàn)。若病邪侵襲機(jī)體則面色就會(huì)隨疾病的性質(zhì)不同而發(fā)生相應(yīng)的變化。面部氣色主要是觀察五色主病，而徐榮謙教授觀察更細(xì)、分辨更清。紅而發(fā)紫，內(nèi)熱積盛；面色萎黃，脾氣虛弱；金氣浮浮，中常積滯；面色慘白，寒邪所傷；面色晄白，氣血虧虛；天庭青暗，驚風(fēng)將至；鼻準(zhǔn)青色，肝氣犯脾。

2 徐榮謙教授兒科望鼻經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 鼻炎的概述

鼻炎即鼻腔炎性疾病，指的是鼻腔黏膜的炎癥[5]。鼻炎的病理改變是鼻腔黏膜充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死等。從發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短來(lái)分，鼻炎可分為慢性鼻炎[6]和急性鼻炎[7]。另外，還有一種與外界環(huán)境有關(guān)的常見(jiàn)的鼻炎是過(guò)敏性鼻炎[8]。過(guò)敏性鼻炎古代稱之為“鼻鼽”，是指以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞等為主要癥狀的鼻病?！氨趋贝嗽~首見(jiàn)于《素問(wèn)·脈解篇》曰“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。宋代《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》等書(shū)沿用“鼻流清涕”一詞作為“鼻鼽”的代稱，至明清時(shí)代諸多醫(yī)家采用“鼻鼽”一詞至今。

兒童急性鼻炎發(fā)作時(shí)和普通感冒的癥狀相似[9]，診斷有一定的困難，會(huì)給兒童帶來(lái)很大危害。兒童會(huì)出現(xiàn)頭痛、鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀。兒童時(shí)期機(jī)體各器官的形態(tài)發(fā)育和生理功能的不完善，造成兒童抵抗力和對(duì)外界適應(yīng)力較差[10]，因此兒童更容易引發(fā)鼻炎。

兒童臟腑嬌嫩、形氣未充，故比成人更易患鼻炎，而且患鼻炎的危害更大，但若能及時(shí)正確地治療鼻炎，加上兒童臟器清靈、易趨康復(fù)的生理特點(diǎn)使兒童比成人鼻炎的治愈率要高。兒童一旦患有鼻炎，可導(dǎo)致鼻腔狹窄而影響通氣[11-12]，從而導(dǎo)致氧氣吸入受到阻礙而引起血氧的飽和度降低，使全身各個(gè)組織器官出現(xiàn)不同程度缺氧[13]，并出現(xiàn)周期性頭昏、頭痛、視力下降、智力下降、記憶力減退、學(xué)習(xí)成績(jī)下滑等癥狀表現(xiàn)，長(zhǎng)期的張口呼吸不僅會(huì)因?yàn)榭諝獯碳ぱ是粚?dǎo)致咽炎[14]，還會(huì)使孩子形成面部畸形，醫(yī)學(xué)上俗稱“鼻炎面容”[15]。

兒童鼻炎可根據(jù)具體表現(xiàn)的不同，按中醫(yī)內(nèi)容分別診斷：傷風(fēng)鼻塞指風(fēng)邪犯及鼻竅所致，以鼻塞、流涕為特征的急性鼻病，相當(dāng)于急性鼻炎[16]；鼻窒是因臟腑虛弱，邪滯鼻竅[17]所致，以長(zhǎng)期鼻塞、流涕為特征的慢性鼻病，主要指慢性鼻炎；鼻槁是因津液不能上濡鼻竅所致，以鼻中干燥、黏膜萎縮為特征的慢性鼻病[18-19]，主要指萎縮性鼻炎；鼻鼽是因稟質(zhì)特異，邪犯鼻竅所致，以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏為特征的疾病，相當(dāng)于變應(yīng)性鼻炎（過(guò)敏性鼻炎）；此外還有鼻淵、鼻衄等病[20-21]。

此外，兒童鼻炎的發(fā)病率逐漸上升，可能與環(huán)境因素關(guān)系密切，但是因患兒自身較難描述癥狀，家長(zhǎng)不易發(fā)現(xiàn)，往往延誤病情。同時(shí)一些兒科醫(yī)師對(duì)該類疾病的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有關(guān)注鼻炎的診斷與治療。臨床中往往因和其他感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、反復(fù)呼吸道感染、腺樣體肥大等病混合，而按照其他疾病的診斷進(jìn)行治療[22-23]。

2.2 兒童鼻腔望診法

2.2.1 檢查基本要求 診室布置以貼心溫暖、安靜舒適、空氣清新、光線柔和、自然采光為宜。受檢兒童取正坐位，正對(duì)檢查者，年齡較小兒童則由成人抱扶以固定其頭部。光源為手電筒即可，其應(yīng)置于受檢兒童鼻腔的前下方3 cm左右處。

2.2.2 檢查方法 受檢兒童頭向后傾斜大約30°。左手拿手電筒，將光源照射于受檢兒童的鼻腔內(nèi)部。右手放置于受檢兒童的一側(cè)鼻腔下方的邊緣處，輕柔向外側(cè)用力，以便于擴(kuò)大前鼻孔觀測(cè)鼻腔內(nèi)部。

2.3 兒童鼻腔望診的意義

兒童傳統(tǒng)的中醫(yī)望診，常常只局限于望神色、望形態(tài)、察目望舌苔、察鼻形及鼻腔分泌物等。徐榮謙教授對(duì)于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的望診，尤為重視對(duì)兒童鼻腔內(nèi)部的望診，因此提出了獨(dú)特的“兒童鼻腔望診法”。主要觀察兒童鼻腔內(nèi)部形態(tài)的改變和鼻黏膜色澤的變化；鼻道內(nèi)是否有腫物、異物及分泌物的積留；鼻甲有無(wú)充血、肥大、腫脹、萎縮等改變。從顏色分有鼻腔黏膜蒼白、發(fā)紅和充血；從腫脹程度分一度、二度腫脹和三度腫脹；從分泌物來(lái)看，清涕為寒，濁涕為熱，黃則為火。在發(fā)作期鼻黏膜多為灰白色或淡藍(lán)色，亦可充血色紅，鼻甲腫大，鼻腔有較多水樣分泌物。在間歇期以上特征不明顯。

進(jìn)一步對(duì)兒童鼻腔內(nèi)部望診，可以對(duì)兒童呼吸性疾病的診斷依據(jù)更加充分，判斷證型更加準(zhǔn)確。通過(guò)鼻部望診來(lái)辨別臨證疾病的輕重，更好地用藥，并能更好地鑒別病情的進(jìn)展程度和治療效果。

2.4 望兒童鼻腔黏膜及鼻甲

兒童鼻腔黏膜及鼻甲顏色淡白、積涕清稀者，多屬于寒證。新病者多屬風(fēng)寒犯鼻；久病者多見(jiàn)于氣虛、陽(yáng)虛，寒濕滯鼻。鼻黏膜色淡多為過(guò)敏性鼻炎。鼻腔黏膜及鼻甲顏色發(fā)紅者，多屬于熱證。新病鼻腔黏膜色紅腫脹，鼻甲肥大者，多見(jiàn)于實(shí)證、表證，多由風(fēng)熱犯鼻，鼻、肺、肝膽、胃火熱上蒸鼻竅所致；久病鼻腔黏膜及鼻甲肥大、色紅增厚者，多見(jiàn)于里熱證，多由肺經(jīng)郁熱或肝腎陰虛、虛火上炎導(dǎo)致，故應(yīng)用清瀉肺熱法治療。

此外，對(duì)于鼻甲肥大的兒童，可根據(jù)下鼻甲腫大的程度將其分為三度：若下鼻甲肥大占滿鼻道的1/2以內(nèi)者，記作Ⅰ度；下鼻甲肥大占滿鼻道1/2以上，但未充滿整個(gè)鼻道者，記作Ⅱ度；下鼻甲肥大充滿整個(gè)鼻道者，記作Ⅲ度。

2.5 望兒童鼻涕

五液之一鼻涕，中醫(yī)認(rèn)為“肺在液為涕”，肺開(kāi)竅于鼻，鼻涕由肺所主。正常鼻道內(nèi)，少量鼻涕是保護(hù)身體的一道屏障，具有防止鼻腔黏膜干燥、凈化氣息的功效。望鼻涕主要應(yīng)觀察涕液的量、色、質(zhì)等幾個(gè)方面，以辨其寒熱虛實(shí)。望鼻涕包括望鼻外流出之?dāng)√榕c鼻竅內(nèi)積留的涕液，故主要應(yīng)從以下幾個(gè)方面望診：①鼻流清涕質(zhì)稀者多為寒證，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，陽(yáng)失溫化，寒滯于鼻道，寒水外泄，導(dǎo)致涕質(zhì)清稀。故風(fēng)寒犯鼻多見(jiàn)于新病，陽(yáng)虛或氣虛寒盛者多為久病。若涕液量多不止則為寒盛，為肺氣虛弱，上源不利，不能約制。②濕為陰邪，濕性黏滯，兒童鼻涕白黏多為濕熱所致，由于濕盛于鼻道，故涕液質(zhì)黏而色白。此多見(jiàn)于濕邪犯鼻、脾虛濕困或痰濕滯鼻之癥。若涕液白黏量多則濕盛，白黏如膿則濕腐。③熱證者鼻涕多為黃稠，因熱為陽(yáng)邪，火熱犯鼻，傷津肉腐，易灼傷肌肉膜氣血或致迫津外泄，而多見(jiàn)兒童涕質(zhì)黃稠。故多屬濕熱、風(fēng)熱、火熱犯鼻之癥。若為風(fēng)熱者則鼻涕黃稠量少；濕熱、火熱熾盛者則鼻涕黃稠如膿或黃稠量多。若長(zhǎng)期濁涕并伴有鼻塞屬肺經(jīng)郁熱，為鼻淵；鼻孔生瘡、糜爛為肺火上炎或胃有郁熱；鼻翼扇動(dòng)伴呼吸困難為肺氣閉塞。

3 病案舉隅

劉某，男，12歲，學(xué)生，2016年1月10日初診，主訴：間斷鼻塞、流濁涕多年。病史：患兒自幼?；几忻啊⒖人?、鼻塞，納食佳，大便偏干。每次愈后仍鼻竅不利，逐年加重，夜間常因鼻塞不通而憋醒，睡時(shí)鼾聲大作，鼻涕黃稠，鼻腔黏膜及鼻甲色紅增厚、Ⅱ度肥大，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。徐榮謙教授診斷為“鼻淵”，中醫(yī)辨證為肺胃壅熱之證。治宜清熱宣肺通竅，方用徐氏鼻炎方加減。處方：炙麻黃3 g、桂枝6 g、苦杏仁8 g、鵝不食草8 g、莪術(shù)8 g、荊芥8 g、蟬蛻6 g、桔梗6 g、蒲公英10 g、連翹8 g、煅鵝管石12 g、貓爪草8 g、川貝3 g、當(dāng)歸8 g、細(xì)辛2 g、生石膏15 g（先煎）。合煎取液150 mL，每日早晚飯后30 min分2次溫服，7 d為1個(gè)療程，服藥期間停止其他一切治療。服藥第2天，自覺(jué)癥狀明顯減輕，第4天鼻塞無(wú)，每日清晨偶有少量清涕，鼻黏膜充血水腫改善情況。為鞏固療效又堅(jiān)持治療1個(gè)療程未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：麻黃湯的原方（麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草）組成未變，但在徐氏鼻炎方中其劑量大小有所變化，重在輕宣肺氣、解表散寒，使?fàn)I衛(wèi)通暢、毛竅開(kāi)暢。“治上焦如羽，非輕不舉”，又可兼防其化熱、過(guò)汗傷津；蟬蛻、桔梗以利咽，配合大劑量的清里苦寒之生石膏、蒲公英以表里雙解，內(nèi)可清肺胃之熱，消鼻腔腫脹，外可驅(qū)散留戀表之風(fēng)邪，同時(shí)配以消腫散結(jié)之連翹、莪術(shù)、川貝母、貓爪草等，以糾正寒熱錯(cuò)雜的病理狀態(tài)。徐氏鼻炎方變化靈活、藥味得當(dāng)，解表清里，表里雙解，寒溫并用。再根據(jù)各個(gè)疾病的不同適當(dāng)進(jìn)行加減化裁，咽部不利者，加桔梗、蟬衣以清利咽喉；臟腑熱盛者，加金銀花以清內(nèi)熱；夜間打鼾明顯、鼻塞、鼻黏膜腫脹者加以鍛牡蠣、穿山甲等化痰散結(jié)；大便干結(jié)者加瓜簍以通腑清肺化痰等。亦可兼顧其他變證，治療本病其他證型及相關(guān)變證。

4 小結(jié)

小兒肺常不足，肺為五臟之華蓋，其位最高，當(dāng)先受邪。鼻為肺之門(mén)戶，感受外邪，鼻先受之。肺主宣發(fā)肅降，肺氣清利，則肺之氣上注清竅，鼻得清陽(yáng)充養(yǎng)則竅道順暢，導(dǎo)致鼻鼽的主要病機(jī)是肺臟失調(diào)[24]。中醫(yī)對(duì)鼻部疾病與肺臟的關(guān)系很早就有記載，《靈樞·脈度》又云“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。《靈樞·五閱五使》曰：“鼻者，肺之官也?！薄鹅`樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利?！闭f(shuō)明了鼻與肺在生理上關(guān)系非常密切，在病理上又相互影響。鼻與肺兩者的功能也互相影響。故徐榮謙教授提出鼻腔望診對(duì)治療呼吸系統(tǒng)疾病尤為重要。兒童鼻腔望診法看似簡(jiǎn)單，其實(shí)它會(huì)為臨床醫(yī)師提供很多有意義的信息，給臨床正確診斷和處方用藥提供強(qiáng)而有力的依據(jù)。

兒科自古有啞科之稱，古人云“疾痛煩苦難以自達(dá)”，小兒發(fā)育尚未成熟，氣血未充，加之就診時(shí)常啼哭叫擾，影響氣息和脈象，導(dǎo)致小兒?jiǎn)栐\困難。又因精神意識(shí)發(fā)育未完善，或不能訴述癥狀，或癥狀訴述不清，故多由家長(zhǎng)代述，脈診也有一定的局限性，因此可能與真實(shí)情況存在偏離。故主要憑醫(yī)生望診來(lái)了解疾病的轉(zhuǎn)歸。

歷代兒科醫(yī)家均注重望診。望而知之謂之神?！鹅`樞·本臟》所云“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣”。如果陰陽(yáng)、臟腑、氣血有了異常的變化，勢(shì)必在相應(yīng)的部位有所反映[25]。由于小兒的生理病理特點(diǎn)，尤顯使兒科望診重要性。臨證診治過(guò)程中，徐老尤為重視望診。望診，應(yīng)注意患兒的神色表情、特殊的病態(tài)、體位等，“小兒病于內(nèi)，必形于外”，以其肌膚薄嫩、反應(yīng)靈敏，表情表現(xiàn)真實(shí)，臟腑病癥多能比成人更為明顯地形諸于外。因此，通過(guò)望形態(tài)和神色、審苗竅、辨斑疹、查二便、看示指絡(luò)脈等，以判斷患兒疾病的程度以及病癥的屬性，進(jìn)而參合其他三診。徐榮謙教授臨證中又尤為重視鼻腔黏膜的望診，通過(guò)對(duì)兒童鼻腔黏膜的望診，對(duì)過(guò)敏性鼻炎的診斷依據(jù)可更加充分，對(duì)證型的判斷可更加準(zhǔn)確。徐榮謙教授認(rèn)為，鼻炎尤其是過(guò)敏性鼻炎，可謂是兒童咳嗽變異性哮喘、哮喘發(fā)病的前驅(qū)，所以治療鼻炎對(duì)于預(yù)防哮喘發(fā)病有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-29 本文編輯：張瑜杰）