董健

肱骨近端骨折在老年骨質(zhì)疏松性人群中較為常見, 較輕微的外傷即可引起骨折, 年輕患者多為高能量損傷［1］。臨床上, 肱骨近端骨折手術(shù)處理一直是臨床重點(diǎn)及難點(diǎn)。盡管手術(shù)治療肱骨近端骨折的方法很多, 比如閉合復(fù)位(經(jīng)皮克氏針固定)、微創(chuàng)復(fù)位(內(nèi)固定及標(biāo)準(zhǔn)的切開復(fù)位內(nèi)固定)等。但因?yàn)榛颊邆€(gè)體解剖結(jié)構(gòu)有差異、骨質(zhì)差異及肌肉前拉力量等原因, 肱骨近端骨折的治療非常復(fù)雜［2］。本文作者通過(guò)對(duì)本院2014年11月～2016年10月收治的40例肱骨近端復(fù)雜骨折患者采取鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療, 取得了顯著療效, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年11月～2016年10月收治的40例肱骨近端復(fù)雜骨折患者作為研究對(duì)象。所有患者經(jīng)檢查均確診為肱骨近端復(fù)雜骨折, 其中男30例, 女10例；年齡25～80歲, 平均年齡(54.8±10.3)歲；23例左側(cè), 17例右側(cè)；致傷原因：25例車禍傷, 4例墜落傷, 11例滑倒跌傷。按照Neer分型標(biāo)準(zhǔn)：40例肱骨近端復(fù)雜骨折患者中, 三部分骨折者28例, 其中伴隨前脫位者12例；四部分骨折者12例,其中伴隨肱骨頭前脫位者5例, 伴隨肱骨頭后脫位者3例。骨折至手術(shù)時(shí)間為2～10 d, 平均時(shí)間(4.2±2.0)d。

1.2 方法 術(shù)前, 所有患者給予肩關(guān)節(jié)X線檢查, 如有必要應(yīng)進(jìn)行三維CT重建檢查, 以確定骨折塊移動(dòng)方向及骨折分型。術(shù)中, 給予所有患者臂叢神經(jīng)麻醉或全身麻醉, 使患者呈仰臥位, 給予患肩墊枕墊高, 采取三角肌、胸大肌間溝入路,鈍性分離后充分顯露肩關(guān)節(jié)及肱骨近端骨折斷端, 將肱二頭肌長(zhǎng)腱、結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志, 復(fù)位骨折, 復(fù)位時(shí), 應(yīng)最大限度降低損傷骨折處軟組織, 并注意復(fù)位關(guān)節(jié)面。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗, 將大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)放置適宜位置, 采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定, 于X線透視下圖像顯示復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后, 于肱骨大結(jié)節(jié)下方5 mm、結(jié)節(jié)間溝后方7 mm處對(duì)肱骨近端鎖定鋼板上端進(jìn)行固定。鎖定固定肱骨頭、結(jié)節(jié)部螺釘。復(fù)位好移位的大小結(jié)節(jié)后, 將鋼板縫合孔以鋼絲固定鎖定住。于X線透視狀態(tài)下, 確定螺釘并未穿透關(guān)節(jié)面。針對(duì)骨折斷端缺損患者來(lái)說(shuō), 應(yīng)進(jìn)行自體骨移植或同種異體骨移植。針對(duì)肩袖撕裂患者來(lái)說(shuō), 可采用可吸收線從鎖定鋼板近端縫合孔穿過(guò), 縫合修補(bǔ)肩袖損傷部位, 即沖洗傷口, 負(fù)壓引流, 逐層進(jìn)行縫合。術(shù)后, 制動(dòng)患肢, 第2天可指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈等被動(dòng)活動(dòng), 術(shù)后7 d, 可指導(dǎo)患者進(jìn)行90°以上的肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈等主動(dòng)活動(dòng), 術(shù)后14 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行正常肩部活動(dòng), 術(shù)后6～8周, 經(jīng)X線檢查顯示斷端愈合后,方可進(jìn)行抗阻力主動(dòng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后, 對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪, 觀察、分析患者的包括解剖復(fù)位、功能復(fù)位在內(nèi)的愈合情況及臨床治療效果。按照美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(ASES)［3］對(duì)患者術(shù)后肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、肌力、穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)分, 總分100分。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為可, ＜70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者骨折愈合情況 治療后, 40例患者中解剖復(fù)位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)36例, 愈合率為90.0%(36/40)；功能復(fù)位達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)4例,愈合率為10.0%(4/40), 總愈合率為100.0%。經(jīng)過(guò)為期1年的隨訪, 所有患者均未出現(xiàn)螺釘脫出、創(chuàng)口感染、鋼板斷裂、內(nèi)固失效等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)治療效果 40例肱骨近端復(fù)雜骨折患者中,按照ASES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分, 優(yōu)28例, 良8例, 可4例, 差0例,優(yōu)良率為90.0%(36/40)。

3 討論

按Neer分型, 肱骨近端骨折分為4型, 即：所有骨折移位在1 cm以內(nèi), 旋轉(zhuǎn)在45°以上的骨折為Ⅰ型；兩部分骨折為Ⅱ型, 三部分骨折為Ⅲ型, 四部分骨折為Ⅳ型, 該型包含大轉(zhuǎn)子、解剖頸、外科頸骨折和伴隨肩關(guān)節(jié)脫位的撕脫骨折,其中Ⅲ型、Ⅳ型骨折不穩(wěn)定［4］。對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型肱骨近端骨折患者來(lái)說(shuō)采用傳統(tǒng)治療即可取得上佳療效。而對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型等肱骨近端移位骨折患者來(lái)說(shuō), 目前臨床對(duì)于治療方法尚無(wú)統(tǒng)一定論, 研究認(rèn)為, 采取保守治療會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而嚴(yán)重影響療效, 尤其是老年患者, 一旦效果不佳復(fù)位不良及長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響其生活, 甚至遺留僵直性關(guān)節(jié)炎［5］。同時(shí), 若沒(méi)有采取適宜的內(nèi)固定法手術(shù)治療, 會(huì)導(dǎo)致術(shù)中軟組織受損而影響血液運(yùn)行, 進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)位不良, 內(nèi)固定位置不當(dāng), 固定松懈, 術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等, 進(jìn)而引發(fā)粘連及關(guān)節(jié)僵直、肱骨頭壞死等嚴(yán)重后果。因此, 臨床研究認(rèn)為, 在治療肱骨近端復(fù)雜骨折時(shí), 為了遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù), 能以適宜手術(shù)為主。采用內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨近端骨折的方法主要有：螺釘固定、克氏針張力帶鋼絲固定、髓內(nèi)針固定、鋼板內(nèi)固定等。其中, 鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)在治療肱骨近端骨折尤其是Ⅲ型肱骨近端骨折上療效顯著, 這主要是因?yàn)殒i定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有的以下優(yōu)勢(shì), 即：其外形設(shè)計(jì)合理, 無(wú)須預(yù)彎；體積小, 能夠保證肱骨頭血供, 降低了肩峰撞擊風(fēng)險(xiǎn)；縫合孔有利于骨折塊復(fù)位及固定；螺絲釘與接骨板可成角, 穩(wěn)固性高。以上優(yōu)勢(shì)在本文手術(shù)方法及術(shù)后治療效果與患者愈合情況上得到了證實(shí)。

綜上所述, 臨床采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨近端復(fù)雜骨折能夠有效改善治療效果, 提高復(fù)位情況, 降低并發(fā)癥發(fā)生率, 值得臨床推廣。