李瑞娟

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450000)

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是常見(jiàn)的腎小球疾病，是以大量蛋白尿(≥3.5 g/d)、低蛋白血癥(≤30 g/L)、水腫、高脂血癥為臨床特征的一組癥候群，其中大量蛋白尿和低蛋白血癥為診斷該病的必備條件[1]。目前西醫(yī)治療方案是適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，利尿消腫，運(yùn)用ACEI或ARB類(lèi)藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類(lèi)藥物及其他免疫抑制劑[2]，抗凝，降脂治療等，但療效并不確切，且容易反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生激素依賴(lài)或激素抵抗，成為難治性腎病綜合征[3]。

呂宏生教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)中醫(yī)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，全國(guó)名老中醫(yī)呂承全教授學(xué)術(shù)繼承人，師從全國(guó)著名腎臟病專(zhuān)家錢(qián)桐蓀教授，從事腎臟病的臨床工作40余年，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療各種慢性腎臟疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者作為全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人，近年來(lái)隨導(dǎo)師侍診，獲益頗深。現(xiàn)將呂宏生教授運(yùn)用中醫(yī)藥辨治腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腎病綜合征是慢性腎臟病的一種特殊類(lèi)型，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇。呂宏生教授認(rèn)為：本病多以水腫為主要特征，病因有風(fēng)邪外襲、瘡毒浸淫、水濕浸漬、飲食勞倦、瘀血阻滯等；臨床有陽(yáng)水和陰水之分；病機(jī)乃全身氣化功能障礙導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，尤其是肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開(kāi)合，最終導(dǎo)致膀胱氣化失司，三焦水道不暢，水液停聚而發(fā)病。本病多屬正虛邪實(shí)之證，正虛以脾腎虛損者居多，有陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛之分；邪實(shí)以濕、熱、瘀、濁諸邪最為常見(jiàn)。

2 特色療法

呂宏生教授臨證時(shí)將辨證和辨病相結(jié)合，急則治其標(biāo)，緩則治其本，采用扶正固本、祛邪安正之法，能夠改善臨床癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，消除或者減少蛋白尿，防止病情復(fù)發(fā)，有效提高了腎病綜合征的臨床療效。

2.1 虛則補(bǔ)之，補(bǔ)虛之中佐以祛邪

呂宏生教授認(rèn)為：腎病綜合征雖有陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛之別，但脾腎虛損是導(dǎo)致水腫的主要病理環(huán)節(jié)，因此治療該病的重點(diǎn)應(yīng)放在補(bǔ)虛上，臨床可根據(jù)脾、肺、腎諸臟的虛損不同，酌選益氣、溫陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血、氣血雙補(bǔ)、滋腎平肝等法以補(bǔ)虛，在此基礎(chǔ)上佐以利水、化瘀、清化濕熱等法以祛邪，正邪兼顧，可取得良好療效。呂宏生教授扶正補(bǔ)虛、健脾常用實(shí)脾飲、參苓白術(shù)散、防己黃芪湯等；溫補(bǔ)腎陽(yáng)常用真武湯、濟(jì)生腎氣丸、金匱腎氣丸，藥用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、鹿茸、肉桂等；滋補(bǔ)腎陰常用六味地黃湯、知柏地黃丸、杞菊地黃湯、二至丸等；滋陰平肝常用白芍、鉤藤、龜甲、鱉甲、龍骨、牡蠣等。

2.2 實(shí)則瀉之，泄實(shí)之中勿忘補(bǔ)虛

對(duì)于標(biāo)實(shí)證，呂宏生教授清肺熱喜用生石膏、連翹、金銀花、桑白皮、薄荷、牛蒡子、黃芩等；清胃腸積熱常用黃連、大黃、梔子、牽牛子、枳實(shí)、厚樸、生地黃等；清泄相火常用黃柏、知母等；化濕慣用豆蔻、砂仁、白扁豆、炒蒼術(shù)、藿香、佩蘭等；活血化瘀常用血府逐瘀湯，尤其喜用赤芍、牡丹皮、三棱、莪術(shù)、川芎、丹參等；利水常用茯苓、澤瀉、冬瓜皮、豬苓、車(chē)前子、牽牛子、豬苓等。呂宏生教授認(rèn)為：腎病綜合征之實(shí)證雖有濕熱、寒濕、血瘀、食滯的不同，但有氣滯、氣虛引起的差異，以氣虛不能化氣行水者多見(jiàn)。濕郁化久，可寒化或熱化；陰氣盛，則陽(yáng)氣衰；濕熱盛，則氣愈滯；血能病水，水亦能病血等，均與臟腑虛損、氣化失常密切相關(guān)。呂宏生教授認(rèn)為：長(zhǎng)期服用激素所引起的濕熱之證也是在本虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。因此，呂宏生教授臨床治療邪實(shí)之證仍不忘補(bǔ)虛，處處注重顧復(fù)脾腎之正氣。

2.3 久病血瘀，治宜活血利水兼顧

葉天士言：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！眳魏晟淌谡J(rèn)為：久病入絡(luò)導(dǎo)致瘀血阻滯，水行不暢，血不利則為水，水液停滯是腎病綜合征發(fā)病的病因之一。腎病綜合征發(fā)病過(guò)程中有機(jī)體血液濃、黏、凝、聚的特點(diǎn)，故其屬中醫(yī)學(xué)“血瘀”范疇；臨床多表現(xiàn)為腰痛，疼痛固定或刺痛，肌膚甲錯(cuò)，面色黧黑晦暗，脈細(xì)澀等；病機(jī)或?yàn)檠}失和，或?yàn)闅鉁觯驗(yàn)闈駸醾帲驗(yàn)闅鉁?，或?yàn)椴【美p綿、腎陽(yáng)失運(yùn)。呂宏生教授認(rèn)為：瘀血既是病理產(chǎn)物，又為致病因素。腎病綜合征本由低蛋白血證引起高凝而導(dǎo)致血瘀，而血瘀又可使腎病綜合征病情加重，使蛋白尿不易控制。瘀血影響腎病綜合征的病情可以表現(xiàn)在病變的各個(gè)階段，瘀血不去，新血不生，從而使臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)一步失養(yǎng)。因此，呂宏生教授在診治腎病綜合征過(guò)程中，時(shí)時(shí)不忘活血活瘀，利水兼顧。

2.4 重視氣化，注重氣虛和氣滯的辨證

呂宏生教授認(rèn)為：水液的代謝與機(jī)體的臟腑功能密切相關(guān)，氣化功能正常則水液代謝正常，氣化不利則氣不化水而病水。同為水腫，病在氣分，亦有氣虛、氣滯之別。氣滯多實(shí)，氣虛多虛。氣滯宜行氣利水，常用方藥有五皮飲、五苓散、陳皮、厚樸、木香等；氣虛宜補(bǔ)脾益氣，氣得補(bǔ)則水自利，常用方藥有真武湯、實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸、黨參、黃芪、黃精等。

2.5 善后治療重在補(bǔ)脾腎

呂宏生教授認(rèn)為：水腫消退后，腎病綜合征以脾虛、腎虛、脾腎兩虛、氣陰兩虛為多見(jiàn)，善后治療以補(bǔ)虛為主，重在脾腎。常用方藥有金匱腎氣丸、濟(jì)生腎氣丸、貞芪地黃湯、參苓白術(shù)散、知柏地黃丸等。對(duì)使用激素、臨床表現(xiàn)為陰虛火旺者，常用知柏地黃湯酌加淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天之類(lèi)藥物。

腎病綜合征的中醫(yī)辨證分型主要有本證4型——肺腎氣虛型、 脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型，標(biāo)證5型——外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁[4]。呂宏生教授通過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)：腎病綜合征以往以脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)，但目前由于激素的普遍運(yùn)用，脾腎陽(yáng)虛證已較少見(jiàn)，臨床以陰虛火旺證日益增多。西醫(yī)常運(yùn)用免疫抑制劑的激素治療腎病綜合征，通過(guò)抗炎、免疫抑制及保護(hù)足細(xì)胞[5]來(lái)消除蛋白尿，但往往會(huì)引起陰虛火旺、兼有濕熱的臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。腎病綜合征多因腎氣不足、精關(guān)不固、精微下泄所致。激素性味甘苦，辛熱，入脾、腎2經(jīng)，久服陽(yáng)氣亢奮，則食欲亢進(jìn)，易生濕熱，引起庫(kù)欣綜合征；一旦矯枉過(guò)正，又出現(xiàn)新的不平衡。久服激素可導(dǎo)致醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，從而極易引起腎上腺皮質(zhì)功能萎縮，導(dǎo)致激素依賴(lài)，使撤藥時(shí)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn)[6]。呂宏生教授治療腎病綜合征因使用激素而引起的庫(kù)欣綜合征，常辨證其為陰虛火旺兼有濕熱，多采用滋腎清熱法，方藥采用知柏地黃湯加淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天之類(lèi)，一可減輕激素的副作用，二可防止腎上腺皮質(zhì)萎縮，三能降低腎病綜合征的復(fù)發(fā)率，臨床運(yùn)用多年，療效確切。

3 病案舉例

患者，男，30歲，2015年2月14日初診。主訴：下肢浮腫2年，腎功異常1周?；颊?年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行尿常規(guī)檢查提示尿蛋白+++，實(shí)驗(yàn)室檢查提示總蛋白42 g/L、清蛋白21 g/L、總膽固醇8.1 mmol/L、24 h尿蛋白定量4.2 g/L，診斷為腎病綜合征，給予足量強(qiáng)的松片口服1個(gè)月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，之后激素規(guī)律撤減至停服；半年前下肢水腫再次復(fù)發(fā)，于某醫(yī)院行實(shí)驗(yàn)室檢查提示24 h尿蛋白定量3.9 g/L、總蛋白40 g/L、清蛋白20 g/L、肌酐46 μmol/L、總膽固醇8.1 mmol/L，給予他克莫司膠囊口服，水腫有所改善，復(fù)查提示24 h尿蛋白定量3.2 g/L、總蛋白39.9 g/L、清蛋白23.4 g/L、尿素氮22.2 mmol/L、肌酐253 μmol/L。無(wú)特殊既往史，無(wú)過(guò)敏史?，F(xiàn)癥：惡心，納差，頭暈，腹瀉、3次/d，下肢中度浮腫，尿量約1 200 mL/d。體征：雙下肢中度指陷性水腫。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白+++。實(shí)驗(yàn)室檢查示：24 h尿蛋白定量2.98 g/L，總蛋白39.9 g/L，清蛋白23.4 g/L，尿素氮22.2 mmol/L，肌酐253 μmol/L。西醫(yī)診斷：①腎病綜合征；②腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：水腫，辨證為脾腎兩虛、水濕泛濫。治宜健脾止瀉，益腎活血。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，黨參10 g，車(chē)前子30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，川芎15 g，炒山藥30 g,吳茱萸3 g,丹參30 g,砂仁9 g,玉米須30 g,淫羊藿15 g,芡實(shí)30 g,補(bǔ)骨脂10 g。14劑。每日1劑，水煎服。2015年2月28日二診：惡心，納食不振，大便溏，腹脹，下肢浮腫，尿量約1 200 mL/d，舌質(zhì)微紅、有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：總蛋白36.2 g/L，清蛋白19.7 g/L，尿素氮30.2 mmol/L，肌酐185.9 μmol/L。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，水濕泛濫，血瘀阻絡(luò)。治宜健脾補(bǔ)腎，益腎活血。處方：黃芪30 g，黨參10 g，車(chē)前子30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓30 g，川芎15 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，丹參30 g，澤瀉15 g，生姜3片，蘇梗10 g，桂枝10 g，補(bǔ)骨脂10 g，訶子10 g。繼服14劑。2015年3月14日三診：下肢水腫明顯減輕，偶有惡心，納食一般，飲食稍有不慎則腹瀉，頭暈，心悸，舌質(zhì)淡暗、有齒痕，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：總蛋白32.3 g/L，清蛋白23.3 g/L，尿素氮8.93 mmol/L，肌酐73.9 μmol/L。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白+++。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，濕阻中焦。治宜健脾補(bǔ)腎，化濕和中。處方：黃芪30 g，黨參10 g，車(chē)前子30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓30 g，川芎15 g，炒山藥30 g，山萸肉10 g，炮姜10 g，芡實(shí)30 g，玉米須30 g，訶子10 g，桂枝10 g，補(bǔ)骨脂10 g。再服14劑。2015年3月28日四診：下肢水腫明顯減輕，大便成形、1～2次/d，身困發(fā)力，舌質(zhì)淡暗、有齒痕，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查示：總蛋白48.8 g/L，清蛋白31.2 g/L，尿素氮8.52 mmol/L，肌酐66.8 μmol/L，24 h尿蛋白定量2.1 g/L。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白++。守上方加減，繼續(xù)治療。

按 本例患者久病，脾腎之氣不足，辨證其為脾腎虧虛、水濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀阻經(jīng)絡(luò)，治宜健脾補(bǔ)腎、活血利水。方中黃芪、黨參益氣健脾，白術(shù)、茯苓、車(chē)前子、冬瓜皮、大腹皮健脾利水，金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎益精，補(bǔ)骨脂、訶子補(bǔ)腎澀腸，川芎、丹參、玉米須活瘀利水。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)脾腎、化瘀利水之功，使邪從小便而出，療效確切。

4 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：水腫的發(fā)生與肺、脾、腎3臟關(guān)系密切，其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎。脾胃為后天之本、氣血生化之源，內(nèi)傷脾胃則百病由生。重視脾腎是呂宏生教授學(xué)術(shù)思想的核心。呂宏生教授認(rèn)為：脾腎兩虛既是腎病綜合征發(fā)病的直接機(jī)制，又貫穿于本病始終；水濕、濕熱、外感、瘀血既是病變過(guò)程中的病理產(chǎn)物，又是促使病變加重、病情遷延的重要因素。呂宏生教授臨證治療腎病綜合征脾腎兩虛者，根據(jù)實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之的原則，常用黃芪、黨參、白術(shù)健脾，山萸肉、芡實(shí)、訶子、山藥等補(bǔ)腎，使先、后天滋生互補(bǔ)，以達(dá)到治病抗邪的目的。