趙來法，范宏宇

(濮陽市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽457000 )

原發(fā)性肝癌為原發(fā)于肝細胞或肝內小膽管上皮細胞的惡性腫瘤，中國由于是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)的感染大國，又喜食的食物中重要的致癌物黃曲霉素含量高；酒文化致大量飲酒對肝臟造成明顯的損傷；近年脂肪肝的發(fā)生率逐步增加等諸多原因致我國肝癌高發(fā)，占全球肝癌發(fā)病的55%，死亡占50%。臨床中俗稱“癌癥之王”的肝癌患者很多，盡管西醫(yī)治療措施有了很大發(fā)展如手術、介入治療、靶向藥物治療、全身化療及新型免疫治療等，但5年生存率仍不高，所以肝癌是中國的一大難題。中醫(yī)中藥是我國傳統(tǒng)的治療腫瘤的方法，其作為綜合治療的一部分，能減輕其他治療的不良反應，使患者能順利完成療程，并提高遠期療效，對不適合手術、放療、化療的患者，中藥作為主要的治療方法，能最大程度控制腫瘤，同時改善癥狀和提高生存質量。而對終末期患者治療能減輕癥狀，在一定程度上改善生存質量。肝癌類似于古籍“肝著”“黃疸”“鼓脹”“癥積”“暴癥”等記載。臨床結合相關記載和本人臨床實踐，就中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的體會介紹于下。

1 辨證分型

1.1 活血化瘀消徵

肝癌臨床多見肝脾腫大，腹中積塊，并伴有肝掌、蜘蛛痣等血瘀征候，其作為一種惡性腫瘤，相當于中醫(yī)學中“積”“癥積”等病的范疇，屬脈絡瘀滯而成，非一般藥物能攻及，而蟲類藥物具有搜風、化瘀、剔毒、通絡之功，故對于深藏癌毒有特殊的治療作用?；钛鰹槠涑Ｓ弥?，以消散癥塊，但不可過于破血以免耗血動血，引起變證，常用膈下逐瘀湯、失笑散結合蜈蚣、僵蠶、全蝎、土鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、九香蟲等蟲類藥物，疼痛甚者加郁金、延胡索；腹脹甚者加大腹皮、厚樸。

1.2 健脾化濕磨積

肝癌患者的臨床表現(xiàn)多為虛實夾雜，除有瘀血表現(xiàn)外，多有正衰之象，如形體消瘦，氣短懶言，納呆便溏，其存活期的長短往往取決于正氣衰敗的程度，倘若一味攻伐，非但積塊難消，同時使脾氣更加虛弱，加速病情惡化。此時宜“健一分胃氣便增一分生機”“健脾即可以磨積，脾健積自消”，運用健脾化濕法，留得生機，濕邪得化，諸藥得運，積邪漸去，減少痛苦，延長壽命，或可帶瘤生存。常用四君子湯、香砂六君子湯加減，如出現(xiàn)噯氣反酸加姜半夏、竹茹、生姜；脅痛加香附、郁金等。

1.3 清肝利膽解毒

脅下痞塊，脹痛，口苦納呆，目黃身黃小便黃，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，腫瘤為非常之病，當用非常之藥，方能取得療效。在清肝利膽的同時，方用茵陳蒿湯、龍膽瀉肝湯加減，解毒藥首當其沖，如石打穿、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、澤漆、腫節(jié)風、漏蘆、夏枯草、龍葵、炙桑白皮、貓爪草、制膽南星等藥物；腹脹如鼓、腹水足腫者加黃芪、豬苓、茯苓、澤瀉；惡心、嘔吐加旋復花、姜半夏、竹茹等。

1.4 疏肝理氣解郁

肝以疏為貴，治療肝癌疏肝理氣、解郁是十分重要的，臨床一般病起情志抑郁，胸悶，脅肋痞塊，舌苔薄白，脈弦，病程中亦常因患者心情抑郁出現(xiàn)此證。以疏肝理氣解郁之法治之，方用柴胡疏肝散、逍遙散等方加減，疏肝理氣解郁不僅僅局限在于用藥，還應包括了患者、家屬、親朋在內的系統(tǒng)的全方位的工作，家屬的言談無疑會對患者的情緒產(chǎn)生影響。有些患者患癌后家屬刻意隱瞞，然而面部表情凝重，患者從其面部表情中獲得不詳之兆，反而更加重心理負擔。對于肝癌患者，不應突然全面告訴患者病情，但應讓患者逐漸理解，身體有不適，需要藥物治療，并逐漸告知病情，以便更好地配合治療。

1.5 滋補肝腎固本

肝腎同源，肝病日久最易及腎而導致肝腎俱虛，肝腎陰虛是肝癌晚期常見的證候，癥見肝區(qū)痛，局部灼熱，頭暈目眩，五心煩熱，午后低熱，腰膝酸軟，咽干口燥，納差，尿短赤或有余瀝，盜汗，時有鼻腔、齒齦出血，或有黃疸，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治療從肝病的生發(fā)機理入手，又要注重腎臟的調節(jié)治療。腎功能的正常與否，對肝病治療有著非常直接的影響。中藥在治療肝病的同時，要能夠有效的調理腎臟功能，臨床上使用較多的為補腎類中藥，方用一貫煎合知柏地黃丸加枸杞子、女貞子以肝腎同治，滋水以涵木，使肝木生化有源，提高機體抗病能力；腎陽虧虛者，加用巴戟天，淫羊藿等補陽不傷陰之味；便中帶血加仙鶴草、蒲黃炭、三七粉；神志異常加石菖蒲、郁金等。

1.6 隨證諸法合參

在肝癌的治療過程中，由于癥狀的輕重、病程的長短，以及年齡、性別的不同，飲食習慣、環(huán)境的各異，既往治療方法措施的不同，出現(xiàn)多種多樣的證情，虛實夾雜，寒熱錯雜，表里同病，任何單一治法均不能囊括病情的需要，需分清病情的輕重緩急、虛實真假、多法合參、綜合運用，在益氣健脾基礎上，佐以活血軟堅，肝為風木之臟，賴腎水之涵養(yǎng)、脾土的栽培，健脾即養(yǎng)肝，肝體適其柔潤之性，郁可行，瘀易去，積可消，即要不斷扶正，又要及時攻邪，并據(jù)病情變化，如出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、出血、腹水、失眠等癥狀、體征時，法要隨證而治之。

1.7 情志飲食調理

肝主疏泄，調理情志，起病源于情志不暢，病程由多抑郁，在整個病程中時時要注意自我調理，醫(yī)生、家屬情志疏導，保持良好的心態(tài)，對生活質量的提高和病情的恢復大有裨益?！爸挝床≌撸姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”脾胃為后天之本。肝癌患者一方面由于癌腫吸取大量營養(yǎng)；一方面由于放、化療對機體各個系統(tǒng)的毒副作用，臨床常有脾虛癥狀出現(xiàn)，運化受納功能減弱，不但用藥補益脾胃，飲食調理更應注意，不容忽視。此可以改善癥狀，調節(jié)機體的整體機能狀態(tài)，而達到扶正固本，以利去邪的目的。

2 病案舉例

例1 患者，男，52歲。2016年10月6日初診。主訴：腹脹滿悶，右脅肋陣發(fā)性劇痛1個月。癥見：腹脹滿悶，右脅部脹痛，厭食納呆，大便溏，3～4次/d，小便黃，舌質淡紅苔白厚，脈弦滑?；颊咭腋尾∈?2年，平素嗜酒，經(jīng)常過量飲酒，1個月前自覺腹脹滿悶，右脅肋劇痛，在當?shù)刂委煙o效，進一步到上級醫(yī)院檢查確診為原發(fā)性肝癌并腹水，已屬晚期。查體鞏膜輕度黃染，肝大右鎖骨中線脅下4 cm，劍突下5 cm，質地硬，壓痛，移動性濁音陽性。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌、腹水、慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝郁血瘀，脾虛水停。治宜疏肝理氣化瘀，益氣健脾。給予柴胡疏肝散合春澤湯加減，處方：柴胡7 g，當歸9 g，白芍12 g，川芎9 g，枳殼7 g，香附9 g，黨參12 g，白術15 g，澤瀉12 g，豬苓15 g，茯苓皮20 g，肉桂7 g，半邊蓮30 g，莪術9 g，炮山甲6 g， 茵陳15 g，延胡索10 g，1 d 1劑，水煎服。并囑飲食調理?；颊呦群蠊卜戏綔珓┘訙p110劑，自覺癥狀有所好轉，腹水減輕，肝臟較前回縮，病情較為穩(wěn)定，治療后帶病存活14個月。

按 患者為慢性乙型肝炎遷延失治發(fā)展為肝癌，又經(jīng)腫瘤內耗，對于肝臟而言是內外受邪，對于整個機體來說是元氣大傷。肝癌病機特點為正虛于內，邪毒凝滯。肝火盛、濕熱內阻、血淤生毒、氣滯水聚、食滯內停屬實，脾虛、肝腎虧虛、氣血陰陽虧虛為之虛，虛實夾雜。潘敏求[1]教授認為：瘀、毒、虛是肝癌的基本病機，采用健脾理氣、化瘀軟堅、清熱解毒法進行治療。此病例方藥中，深諳《金匱要略》“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之道，方中白術、黨參、茯苓乃健脾常用藥，以解決患者厭食納呆，大便溏等問題；肝以疏為貴，肝藏血，方中柴胡、茵陳、香附、川芎、白芍、延胡索以活血化瘀疏肝理氣止痛彼此配伍；清熱解毒藥及軟堅散結藥乃抗腫瘤要藥，尤其是肝癌，故用半邊蓮、莪術、炮山甲；因患者腹水，用五苓散以利水化濕。

例2 患者，女，61 歲，2017年03月12日初診。主訴：腹部脹滿2年余，加重2個月。現(xiàn)癥見：腹部脹滿，納食差，乏力，雙下肢明顯水腫，便溏，1 d 3～4次。舌質紅，苔白，脈滑。查體鞏膜輕度黃染，上腹部有壓痛，無反跳痛。CT示：肝癌，肝硬化，脾大，門靜脈及脾靜脈擴張，脾靜脈較甚。肝功能檢查示： ALT：80 U/L。AST：91 U/L。A/G：1.2?？偰懠t素：33 μmol/L。丙肝抗體(+) 。西醫(yī)診斷：肝癌,肝硬化,肝功能受損。中醫(yī)診斷：積聚。證屬肝郁脾虛濕阻；治宜疏肝健脾，化濕行氣。給予中藥湯劑口服，藥物組成：茵陳、茯苓、薏苡仁各30 g，玫瑰花、佩蘭、澤瀉、郁金、柴胡、連翹、生甘草、旋覆花、茜草、升麻各10 g、鱉甲15 g。7劑，1 d 1劑，水煎服。2017年3月20日，二診： 腹部脹滿減輕，乏力略好轉，仍有便溏，時頭暈，牙齦時有少量出血，舌紅，苔薄黃，脈滑。查肝功能 ALT：73 U/L。AST：84 U/L。A/G：13。總膽紅素：22 μmol/L。血常規(guī)顯示： WBC 2×109/L。血小板 43×109/L。上方加側柏葉15 g、荷葉20 g、芡實15 g。10劑，1 d 1劑，水煎服。2017年4月20日，患者腹部脹滿及便溏減輕，復查 WBC：2.3×109/L，血小板：40×109/L。繼用前方隨癥治療，患者病情平穩(wěn)，患者精神可，無明顯氣短，乏力，全身無瘀斑，牙齦無出血?；颊邎猿址弥兴帲{整心情，注意休息，經(jīng)綜合治療生存10個月。

按 此病例給予健脾化濕、疏肝理氣之中藥湯劑，方中旋覆花、茜草是治療肝硬化、肝癌常用的藥物，其來源于《金匱要略》“旋覆花湯”，為治療肝病之方，條文曰：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！薄案沃奔锤闻K氣血郁滯不行之病，“常欲蹈其胸上”提示胸脅部憋悶不舒。方中以茜草代替新絳，與旋覆花相配 治療血郁血痹的肝硬化、肝癌有效?；颊叨\訴便溏，少加收斂固澀之芡實；患者時有頭暈，荷葉以健脾升清；舌紅，側柏葉以入血分涼血。

3 小 結

“肝為萬病之賊，五臟之氣，唯肝氣最活，善于他臟?！备沃魇栊苟鵀椴匮⒅鬟\化而為氣血生化之源。肝木疏土，助脾運化，脾土營木，成肝之疏泄。若肝氣郁遏日久，勢必木郁克土，即所謂“見肝之病，知肝傳脾”；或因脾運無權，氣血生化不足，肝體失養(yǎng)，失其疏泄。治療時應強調疏肝和胃、調中健脾在肝病治療中的作用地位。對于原發(fā)性肝癌的治療，目前西醫(yī)學主要有手術切除、肝移植、經(jīng)皮局部消融、動脈化療栓塞、放療和分子靶向治療等[2]。中醫(yī)藥作為惡性腫瘤綜合治療措施中的一個重要組成部分，在預防肝癌的發(fā)生、減少惡性復發(fā)轉移、減輕痛苦、提高生存質量、延長生存期等方而有著獨特的優(yōu)勢。