毛常峰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

門成福教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，中原門氏婦科學(xué)術(shù)流派第三代傳承人，第三批全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)事業(yè)終身成就獎(jiǎng)獲得者，門成福名老中醫(yī)藥專家工作室指導(dǎo)老師。門教授幼承庭訓(xùn)，學(xué)貫古今，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，以擅長治療男女不孕不育癥而名貫中原大地。隨著二胎政策的全面開放，高齡女性備孕、助孕要求日益增多，門教授認(rèn)為高齡女性二胎孕前調(diào)理助孕有其自身特點(diǎn)，臨證之時(shí)應(yīng)當(dāng)重視。國際慣例將35歲以上的婦女定義為生育高齡婦女，而年齡超過45歲以上的婦女稱為超高齡婦女[1]。再生育的目標(biāo)人群有別于簡單生育第2胎人群，也并非高齡孕婦疊加妊娠合并癥人群，應(yīng)指專門針對(duì)己放棄生育婦女重新規(guī)劃妊娠者。女性年齡超過35歲準(zhǔn)備再次妊娠面臨諸多問題，如生育能力下降、新生兒出生缺陷增多、圍生兒并發(fā)癥增加、病理妊娠凸顯、瘢痕妊娠者再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)增大等[2]。筆者為名老中醫(yī)藥專家工作室成員，系統(tǒng)學(xué)習(xí)繼承門教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)整理、總結(jié)門教授中醫(yī)藥助孕高齡女性再生育經(jīng)驗(yàn)如下。

1　中醫(yī)助孕，遲難功成

門教授認(rèn)為：五七至六七(即35～42歲)的女性曾育有子女，如重新規(guī)劃妊娠，孕前調(diào)理實(shí)屬必要，通過中醫(yī)藥調(diào)理，既可滿足孕育要求，又能讓懷孕過程更為順利。門教授常強(qiáng)調(diào)：通過中醫(yī)手段助孕宜早不宜遲，年逾六七則調(diào)治困難大大增加，求子希望明顯減少。正如《素問·上古天真論篇》曰：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三陽脈衰于上，而皆焦，發(fā)始白?！绷咧?，經(jīng)脈虛衰，天癸漸竭，生殖功能快速下降，直至“七七天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，即喪失生育功能，并出現(xiàn)更年期綜合征等表現(xiàn)，通常已無調(diào)治必要。因此，門教授建議女性如有再生育意愿，應(yīng)盡早規(guī)劃，運(yùn)用中藥調(diào)理。

2　辨病先行，辨證為本

門教授指出：女性再生育者就診時(shí)，首先要用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)“辨病”，判斷病位。病在卵巢，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“卵巢儲(chǔ)備功能低下”，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)量減少，甚或閉經(jīng)等，結(jié)合婦科彩超、生殖內(nèi)分泌激素檢查等即可確診，中醫(yī)學(xué)治療通常以益腎填精為主；病在輸卵管，即輸卵管梗阻或輸卵管積水等，通過輸卵管造影檢查等手段可確診，中醫(yī)學(xué)治療多以化瘀利濕為主；病在子宮，臨床多見子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、子宮切口瘢痕憩室等，通過宮腔鏡檢查可確診，中醫(yī)學(xué)治療子宮內(nèi)膜息肉多以溫陽化瘀取效，宮腔粘連則宜化瘀補(bǔ)腎，子宮切口瘢痕憩室可化瘀止血治療。明確病變位置，了解病變程度，能夠把握治療難度，也更易與患者溝通。

門教授強(qiáng)調(diào)，臨證之時(shí)雖然首先要“辨病”，明確患者病位、病情輕重，但西醫(yī)診斷不可干擾中醫(yī)思維。中醫(yī)精髓在于辨證論治，一定要辨明陰陽虛實(shí)方可處以寒熱溫涼藥，不可概而論之，不能將“卵巢儲(chǔ)備功能低下”完全等同于腎虛、“輸卵管梗阻”完全等同于血瘀，亦有益氣化瘀法治愈“卵巢儲(chǔ)備功能低下”、補(bǔ)腎通絡(luò)法治愈“輸卵管梗阻”等先例。臨證時(shí)定當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

3　補(bǔ)、疏、養(yǎng)、活，四法是宗

“補(bǔ)疏養(yǎng)活”是門教授針對(duì)高齡女性再生育者常用的助孕四法，分別代表補(bǔ)腎填精、疏肝解郁、養(yǎng)血益氣、活血化瘀。門教授指出：無論患者病變在卵巢，還是子宮、輸卵管，均可用補(bǔ)腎填精之法。五七之后，“陽明脈衰”，腎氣漸弱，天癸不充，生殖功能開始減弱。馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》里認(rèn)為：“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄積而生，故謂陰精為天癸也?！蹦I藏精，主生殖，腎氣充盛則天癸得養(yǎng)，月經(jīng)可按時(shí)來潮，方能“兩精相搏而有子”。故對(duì)此年齡群患者，補(bǔ)腎填精是治療大法。臨證時(shí)門教授常用補(bǔ)腎藥物，有熟地黃、杜仲、覆盆子、枸杞子、紫河車、山萸肉、桑寄生、續(xù)斷、仙茅、淫羊藿等，常以五子衍宗丸、六味地黃丸加減處方，偏腎陽虛者，常以五子衍宗丸加鹿角膠、炮附片、仙茅、淫羊藿、小茴香等溫腎暖宮；偏腎陰虛者，常以六味地黃丸加女貞子、旱蓮草等滋腎益陰。

中年女性因生活、工作壓力日益增加，情緒波動(dòng)明顯，且由于女性生理特點(diǎn)，造成其處于血常不足而氣相對(duì)有余的狀態(tài)，情緒更易煩躁或抑郁，加之再次提出生育意愿，思想負(fù)擔(dān)較重。因此，再生育女性常有肝郁氣滯表現(xiàn)，多見煩躁易怒、經(jīng)前乳脹、下腹脹滿、脈弦等表現(xiàn)，此時(shí)當(dāng)用疏肝解郁之法。門教授臨床常用柴胡、香附、枳殼、郁金、生麥芽、薄荷、烏藥等，以柴胡疏肝散為基本方。如肝郁化火，則選丹梔逍遙散加夏枯草、黃芩以清熱疏肝；肝郁脾虛者，以逍遙散合四君子湯加陳皮、砂仁以疏肝健脾。

女子肝為先天，以血為用，且“以其數(shù)脫于血也”，故陰血虧虛者甚眾，常見月經(jīng)量少、月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)等癥?！把獮闅庵浮?，氣血相生，陰血虧虛日久則元?dú)獠蛔?。因此，養(yǎng)血益氣在女性再生育助孕中亦是大法。門教授強(qiáng)調(diào)，雖然陰血虧虛當(dāng)治以養(yǎng)血益氣之法，但臨證時(shí)單用四物、八珍或十全之輩效果欠佳，此時(shí)應(yīng)考慮“精血相生”理論，精充血盈，方可任通沖盛，故應(yīng)養(yǎng)血、補(bǔ)腎二法并舉，常以四物湯合五子衍宗丸加減，佐以黨參、黃芪益氣，阿膠養(yǎng)血生血。

無論七情刺激、飲食失宜，還是手術(shù)創(chuàng)傷等，均可造成瘀血阻滯。瘀血內(nèi)阻、沖任不暢，氣血難以滋養(yǎng)胞宮，又影響精卵道路。臨床癥見久而不孕，下腹刺痛或見包塊，舌質(zhì)紫或暗，甚至可見舌面瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀彰。此時(shí)當(dāng)用活血化瘀之法。門教授喜用桂枝茯苓丸加味治療婦科血瘀諸癥，根據(jù)病情需要酌選穿山甲、水蛭、卷柏、制乳沒、劉寄奴、皂角刺、益母草等。門教授指出：“補(bǔ)、疏、養(yǎng)、活”四法雖可分而述之，但臨證之時(shí)四法當(dāng)合而用之。如補(bǔ)腎、養(yǎng)血二法合用，則精易生、血易養(yǎng)；補(bǔ)腎、疏肝同用為肝腎同治，“肝腎為子母，其氣相通也”(張景岳《景岳全書·藏象類》)；養(yǎng)血、活血并用，則動(dòng)而不滯，相得益彰。

4　擇時(shí)用藥，防患未然

門教授認(rèn)為：婦科臨床處方用藥應(yīng)時(shí)時(shí)不忘女性自然周期規(guī)律，謹(jǐn)記順應(yīng)月經(jīng)周期用藥。再生育人群由于年齡、工作、生活壓力等原因，通常會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，如月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)量少等，此時(shí)更當(dāng)擇時(shí)用藥，積極將月經(jīng)調(diào)整規(guī)律，經(jīng)調(diào)方易受孕。門教授調(diào)經(jīng)擇時(shí)用藥的基本理念為“經(jīng)前宜攻，經(jīng)期宜活，經(jīng)后宜補(bǔ)”。其一，經(jīng)前宜攻。門教授認(rèn)為：月經(jīng)前5～7 d適當(dāng)運(yùn)用攻逐之法，有理氣活血、逐水化痰之效，氣順血行、水化痰消則經(jīng)脈暢通，月經(jīng)行而不滯。代表方為桃紅四物湯，可酌加益母草、澤蘭、川牛膝、三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲、白芥子等。其二，經(jīng)期宜活。門教授指出：行經(jīng)期之“活”并非簡單活血化瘀。由于子宮在經(jīng)期應(yīng)“瀉而不藏”，故以活血化瘀通經(jīng)之法為主。由于“氣為血帥”“血得寒則凝”，故同時(shí)還應(yīng)佐以理氣、溫經(jīng)之法，方可使經(jīng)血正常排泄。因此，門教授常用生化湯或少腹逐瘀湯加減，常用藥物如當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、益母草、桃仁、炮姜、小茴香、山楂、茜草等。其三，經(jīng)后宜補(bǔ)。由于行經(jīng)排泄陰血，經(jīng)后通常為血虧氣弱之體，門教授認(rèn)為：經(jīng)后當(dāng)“虛則補(bǔ)之”，運(yùn)用養(yǎng)血益氣之法。常用圣愈湯加味治療，圣愈湯方出《蘭室秘藏》，亦稱參芪四物湯，臨證時(shí)常加菟絲子、枸杞子，二藥一陰一陽，平補(bǔ)肝腎，砂仁醒脾和胃，杜仲補(bǔ)腎益精。

除了提倡順應(yīng)經(jīng)期擇時(shí)用藥之外，門教授還主張根據(jù)患者病史、體質(zhì)孕前用藥，防患未然。如對(duì)于妊娠期高血壓病的治療，門教授總結(jié)出“早預(yù)防、早治療”的治療方案[3]。本病是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡重要原因，隨著年齡增加，本病的發(fā)病率逐漸增高。門教授認(rèn)為此類患者體質(zhì)多為肝陰不足，故孕前應(yīng)滋陰補(bǔ)血、平肝潛陽，宜服四物湯合六味地黃丸加減，藥用當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、山藥、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、丹參、茯苓、鉤藤、天麻、川牛膝等。孕后應(yīng)養(yǎng)血安胎、平肝息風(fēng)，方選壽胎丸加味，藥用菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠珠、黃芩、砂仁、麥冬、天麻、鉤藤、杜仲等。

5　綜合治療，以期速效

門教授認(rèn)為：五七之后，女子天癸日減，經(jīng)脈虛衰，腎氣不足，精血虧虛，加之肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，種子更為困難。因此，臨證時(shí)除以湯劑口服治療外，還提倡對(duì)再生育備孕女性施以綜合治療。臨床常用針灸和藥渣外敷兩法。

近年來，發(fā)現(xiàn)通過針灸療法可以明顯改善卵巢功能[4-5]。門教授建議生育備孕女性服用中藥同時(shí)，在非經(jīng)期進(jìn)行針灸治療。針灸以益腎健脾為治則，常取百會(huì)、中脘、氣海、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、太溪、腎俞、次髎等穴位，偏寒者同時(shí)配合艾灸治療。

針對(duì)輸卵管梗阻或輸卵管積水患者，門教授在予辨證處方口服中藥同時(shí)，告囑患者將煎煮之后藥渣趁熱與適量樟腦拌勻后敷于下腹兩側(cè)，內(nèi)外同治，既可增加化瘀止痛之效，又能避免藥物浪費(fèi)，取效更捷。

6　小　結(jié)

如何使女性再生育者安全、快速、順利達(dá)到目的，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，是中醫(yī)婦科工作者面臨的嶄新問題。本文整理名老中醫(yī)藥專家門教授針對(duì)再生育女性的治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床工作提供思路。在準(zhǔn)確辨證基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用“補(bǔ)、疏、養(yǎng)、活”四法，順應(yīng)月經(jīng)周期綜合治療，是中醫(yī)助孕成功關(guān)鍵所在。

[1]JACKSON S，H0NG C，WANG ET，et al.Pregnancy outcomes in very advanced maternal age pregnancies: the impact of assisted reproductive technology[J].Fertil Steril，2015，103(1)：76-80.

[2]賀晶，羅潔.再生育的臨床問題[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2014，10(2)：126-130.

[3]焦麗華.門成福治療妊娠高血壓綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2010，51(3)：209-210.

[4]MAO QH.Acupuncture for the treatment of diminished ovary reserve[J].World Journal of Acupuncture-Moxibustion，2017，27(3)：69-74.

[5]YANG H S，F(xiàn)ANG Y G，XU H F，et al.Systematic evaluation on the clinical efficacy of acupoint stimulation therapy for treatment of premature ovarian insufficiency on the basis of network Meta-analysis [J].World Journal of Acupuncture-Moxibustion，2017，27(3)：26-39.