孫水華 柴可群 陳嘉斌 杜瑀煊 葉欣欣 江灶坤

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

柴可群主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。柴師從醫(yī)三十余載，不僅擅長(zhǎng)診治腫瘤疾病，對(duì)諸多雜病亦有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)將柴師診治氣虛發(fā)熱驗(yàn)案一則，介紹如下。

患者，女性，15歲。學(xué)生。2017年6月13日初診。主訴：反復(fù)發(fā)熱半年余。半年前因“發(fā)熱”入住某醫(yī)院，當(dāng)時(shí)體溫最高達(dá)39.0℃，經(jīng)對(duì)癥支持治療體溫降至正常。出院后體溫反復(fù)，稽留在38.0～38.4℃。期間服用過(guò)小柴胡湯、清暑益氣湯等藥，未效。兩月前因“反復(fù)發(fā)熱4月，再發(fā)8天”再次入院。血常規(guī)、免疫系統(tǒng)、巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒DNA、病毒肝炎系列、呼吸道病毒監(jiān)測(cè)、免疫五項(xiàng)等均陰性；常規(guī)心電圖、上腹部超聲檢查亦無(wú)殊。胸部CT高分辨靶掃描示：兩肺支氣管炎樣表現(xiàn)；右肺中葉少許條索灶。甲狀腺及周圍淋巴結(jié)超聲提示：甲狀腺回聲改變，頸部多發(fā)淋巴結(jié)可及，頜下區(qū)多發(fā)淋巴可及，部分腫大。入院診斷：發(fā)熱待查；支氣管炎；頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。予以阿昔洛韋針0.25g治療后出院。近期仍反復(fù)低熱，體溫最高達(dá)37.8℃，發(fā)熱期間伴有頭暈及頭痛，倦怠乏力，胃納不馨，大便溏，日行2次，舌質(zhì)淡、苔薄膩，脈細(xì)略數(shù)。柴師根據(jù)患者發(fā)熱特點(diǎn)，四診合參，辨證為中氣虛衰，陰火內(nèi)生而發(fā)熱。治以補(bǔ)中益氣稍加清熱化痰之品，處方：黃芪、太子參、當(dāng)歸各18g，麩白術(shù)12g，升麻、柴胡、陳皮、炒枳殼、淡竹茹、生知母各9g，甘草3g。7劑。水煎服，日1劑。6月20日二診：服上方3劑后，體溫下降至36.8～37.2℃之間。納食有增，大便成形，氣短乏力較前改善。前方奏效，故在原方基礎(chǔ)上去知母、枳殼，加牡丹皮18g，淡豆豉6g，繼服7劑。水煎服，日1劑。6月27日三診：1周來(lái)體溫恢復(fù)正常，諸癥較前明顯改善。后體溫稍有波動(dòng)，柴師仍以前法補(bǔ)中益氣兼滋陰瀉熱為主治療，3周后熱退身安。后電話隨訪3月，未出現(xiàn)發(fā)熱。

按：患者反復(fù)發(fā)熱且伴有頭暈、倦怠乏力、納食不馨、大便溏等一系列脾氣虛弱表現(xiàn)，清陽(yáng)不升，郁遏不達(dá)而發(fā)熱。柴師認(rèn)為治療此患，唯當(dāng)以益氣健脾、甘溫除熱之法，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯使脾氣健運(yùn)，氣血生化有源，清陽(yáng)上升，虛熱方退。與此同時(shí)，柴師既考慮到患者曾診為支氣管炎，又為青少年，體質(zhì)陽(yáng)偏旺，故在補(bǔ)中益氣時(shí)酌情選用知母、黃芩、牡丹皮、淡豆豉等清虛熱、化痰濁之品，以奏全效。柴師還指出，臨床上清熱、化痰藥宜替換運(yùn)用，如在上述病例中以補(bǔ)中益氣湯為底，淡竹茹、生知母、牡丹皮、淡豆豉等藥物交替使用，一方面根據(jù)病情變化靈活調(diào)整，另一方面也可防止同一味藥物長(zhǎng)時(shí)間使用，機(jī)體耐藥而使療效下降。上案中，柴師遣方用藥溫清相伍、補(bǔ)散結(jié)合，使中氣得充，陰火歸位，氣機(jī)調(diào)暢，則虛熱自退，諸癥得緩。