郭 瀅 黃建波孟意琳 相鈺瑩 朱海佳

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

不寐亦稱失眠，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。歷代醫(yī)家對于不寐的病因病機(jī)有諸多描述，涉及心、膽、胃、肝等多個臟腑，而“心主神明”作為中醫(yī)學(xué)的重要理論基礎(chǔ)，在不寐病的研究和臨床實(shí)踐中占據(jù)重要位置。筆者認(rèn)為，不寐的辨證論治，均離不開“心”。

1 “心主神明”理論釋義

《素問·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！比说木褚庾R思維活動，分屬五臟，但主要由心來統(tǒng)攝，稱之為心神，故心為神之主。我們現(xiàn)在所說的“心主神明”中的“神明”就是心統(tǒng)領(lǐng)廣義之神，指的是整個人體生命活動的生理功能活動和心理行為狀況的總稱。從五臟六腑來說，五臟六腑及其官竅的正常功能都與心有關(guān)。

2 從“心主神明”辨治不寐

2.1 從心論治不寐：心為“君主之官”，主神明。當(dāng)心的氣血充盈時(shí)，心神得養(yǎng)，睡眠便安穩(wěn)。反之，如《血證論·臥寐》中所述：“心病不寐者，心藏神，血虛火妄動，則神不安，煩而不寐。心陰血不足，心陽不涵，則陽亢而虛火妄動，神躁而易失眠。”臨床上多見失眠、心悸、心慌、健忘等癥，可用酸棗仁湯、天王補(bǔ)心丹、黃連阿膠湯等補(bǔ)心養(yǎng)血、清心安神，治療不寐。

2.2 從心肝論治不寐：心主神明，肝主疏泄。而在五行中，肝屬木，心屬火，肝為心之母，心為肝之子，人的精神、意志活動雖由心所主，但也與肝的疏泄功能密切相關(guān)。當(dāng)情志抑郁，心主神明功能失常，郁而傷肝，則肝疏泄功能失常，魂失所居，致神不安，發(fā)為不寐。故而不寐的形成當(dāng)責(zé)之心肝，肝為起病之源，心為傳病之所。不寐的常見證型是肝失疏泄導(dǎo)致肝火擾心證。臨床多不寐，急躁易怒，目赤耳鳴，脅痛口苦，大便干結(jié)，小便溲赤。方可選用龍膽瀉肝湯加減或丹梔逍遙散加減來清肝瀉火、鎮(zhèn)靜安神。

2.3 以心脾論治不寐：心是不寐的主要病位,而脾為倉廩之官。《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！笔枪省八紕t氣結(jié)”易引起脾氣郁滯，積思傷心，長期的憂思對心脾兩臟均有所損害。心脾損傷之人，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少，生化之源不足，導(dǎo)致氣虛血虧，血不養(yǎng)心，心神不寧，導(dǎo)致失眠。臨床多以失眠多夢，頭暈健忘，納差，神疲乏力為主要癥狀。治療上，多以歸脾丸加減來益氣健脾，養(yǎng)血安神以助眠。

2.4 以心腎論治不寐：《景岳全書·不寐》中有：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有安其室耳？”白天為陽，夜晚屬陰，至夜陽當(dāng)入陰。火屬陽，水屬陰，心火和腎水互根互濟(jì)，即為所謂的心腎相交，亦稱為“水火既濟(jì)”。若腎水不足，心火亢盛，或腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心血虛不能下降君火以交于腎，則為“水火不濟(jì)”，即心腎不交，以致不寐。臨床多以眩暈、耳鳴、五心煩熱為主要癥狀。治療當(dāng)以滋陰降火為主要原則，根據(jù)實(shí)際癥狀權(quán)衡滋補(bǔ)心腎之陰，制約心陽之亢的偏重，方可用交泰丸加減，以交通心腎、水火既濟(jì)。

2.5 以心膽論治不寐：中醫(yī)學(xué)“膽”具精神意識活動可以判斷事物，防御和消除某些精神的不良刺激，也可以主持和控制氣血的正常運(yùn)行。心虛則神不內(nèi)守，膽虛則少陽之氣失于升發(fā)，決斷無權(quán)，痰濁內(nèi)生，神魂不安，終可致不寐。心膽氣虛之失眠以不寐多夢，易于驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，小便清長，氣短倦怠為主要臨床癥狀。臨床上可以用溫膽湯加減來理氣化痰利膽治療不寐。

3 典型病例

患者陳某，女，52歲。初診2016年3月10日。失眠2年，入睡困難，易醒，多夢，夜間盜汗且手足心熱，時(shí)有心悸，經(jīng)常咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)。分析其癥狀為血虛心失所養(yǎng)，肝血虧虛，心陽外越而致失眠。此類患者宜養(yǎng)血除煩安神，服用酸棗仁湯加味，養(yǎng)血安神，清熱除煩。藥用：炒酸棗仁20g,甘草5g，知母、茯苓、川芎各10g，生牡蠣(先煎)30g。14劑。服藥2周后復(fù)診，患者自覺睡眠質(zhì)量較前明顯改善。守方繼進(jìn)。服藥1個月后，患者較之前虛煩癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心悸等癥狀減輕，睡眠質(zhì)量提高。