局部抗青光眼藥物對老年青光眼患者眼表健康的影響

屈宏波，趙軍梅

對于青光眼初始治療或者抗青光眼術(shù)后眼壓失控的患者而言，長期的降眼壓藥物治療是必須的，但由于大部分抗青光眼藥物中含有防腐劑成分，長期使用可能會對患者的淚膜造成影響。淚膜是眼部重要的屈光介質(zhì)之一，淚膜不穩(wěn)定會造成眼干、眼澀、視物模糊等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于我國青光眼患者大部分集中在老年人群，且老年患者又是干眼的高發(fā)人群，因此了解接受青光眼藥物治療的老年患者的眼表狀況對于探索如何提高此類患者的藥物依從性具有重要意義。本研究采用非侵入性眼表綜合分析儀對使用局部抗青光眼藥物的老年青光眼患者進(jìn)行檢查，探討局部抗青光眼藥物對此類患者眼表健康的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年3月—2017年5月在山西省眼科醫(yī)院青光眼科接受治療的青光眼患者59例 （71只眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為原發(fā)性青光眼（包括閉角型和開角型）的老年患者，目前使用1種到3種局部降眼壓眼藥水治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往被診斷過干眼癥的患者。（2）既往曾使用人工淚液或曾行淚小點(diǎn)栓子治療的患者。（3）正在使用非抗青光眼局部藥物治療的患者。（4）曾有過眼部手術(shù)史的患者。（5）患有眼表急性炎癥、過敏性眼病等對眼表有影響的疾病者；（6）角膜接觸鏡配戴史者。

1.2 檢查方法

由我院同一有經(jīng)驗(yàn)的技師用OCULUSKeratograph 5M眼表綜合分析儀對被檢者進(jìn)行檢查，具體項(xiàng)目如下。

1.2.1 淚膜破裂時(shí)間及干眼分級 淚膜破裂時(shí)間包括首次非侵入性淚膜破裂時(shí)間（first noninvasive tear filmbreak-up time,NI-TBUT-f）和平均非侵入性淚膜破裂時(shí)間（average noninvasive tear filmbreak-up time,NI-TBUT-ave)。 干眼分級：0 級（正常），NI-TBUT-f≥10 s，NI-TBUT-ave≥14 s；1 級（臨界），NI-TBUT-f 6～9 s，NI-TBUT-ave 7～13 s；2 級（干眼），NI-TBUT-f≤5 s，NI-TBUT-ave≤7 s。

1.2.2 淚河高度（tear meniscus height,TMH） 采用紅外光或白光下拍攝下瞼淚河圖像，使用設(shè)備軟件自帶標(biāo)尺功能對瞳孔中央正下方的淚河高度進(jìn)行測量，同時(shí)評估淚河的連續(xù)狀態(tài)。其臨界值為0.2 mm。

1.2.3 瞼板腺照相及評分 采用紅外光源觀察瞼板腺組織結(jié)構(gòu)特征的改變。瞼板腺評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，未見腺體萎縮；1分，腺體萎縮占整體的1/3以下；2分，腺體萎縮占整體的1/3～2/3；3分，腺體萎縮占整體的2/3以上。

1.2.4 脂質(zhì)層分析 分為5級，I、II級為正常，III、IV、V級為異常。

1.2.5 角膜熒光素染色 在鈷藍(lán)光下直接拍攝熒光素染色涂片并存檔，角膜上皮光滑完整，無熒光素著色記為陰性（-），有熒光素染色記為陽性（+）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示，性別間指標(biāo)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料指標(biāo)性別間比較采用采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。指標(biāo)間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

共納入被檢者59例（71只眼），男21例（25只眼），女 38 例（46 只眼），年齡 48～82 歲。

Keratograph眼表綜合分析儀檢查結(jié)果：（1）NI-TBUT-f 1.91～10.90 s，（4.89±2.41）s；NI-TBUT-ave 2.48～14 s，（7.98±2.79）s；干眼分級，2 級干眼 26 只眼（37.0%）。（2）TMH 0.07～0.37 mm，（0.22±0.10）mm，TMH＜0.2 mm 者 35只眼（49.0%）。（3）瞼板腺照相評分，0分 1只眼 （1.4%），1分 28只眼 （39.4%），2分26只眼（36.6%），3分 16 只眼（22.5%）。 （4）脂質(zhì)層分級，I、II級（正常）56 只眼（79.0%）；III、IV、V 級（異常）15 只眼（21.0%）。 （5）角膜熒光素染色，染色陰性者16只眼（23.0%），染色陽性者55只眼（77.0%）。

男性被檢者：年齡（71.9±7.8）歲，NI-TBUT-f（4.67±2.75） s，NI-TBUT-ave（7.26±3.26）s，TMH（0.21±0.05） mm；瞼板腺評分，0分0只眼，1分10只眼，2分7只眼，3分8只眼；脂質(zhì)層分級，I級7只眼，II級9只眼，III級6只眼，IV級2只眼，V級1只眼；角膜熒光染色，陽性19只眼，陰性6只眼。

女性被檢者：年齡（68.70±10.0）歲，NI-TBUT-f（5.00 ±2.34） s，NI-TBUT-ave （8.38 ±2.44） s，TMH（0.23±0.12）mm； 瞼板腺評分，0分 1只眼，1分 18只眼，2分19只眼，3分8只眼；脂質(zhì)層分級，I級6只眼，II級34只眼，III級3只眼，IV級3只眼，V級0只眼；角膜熒光染色，陽性36只眼，陰性10只眼。

不同性別被檢者的用藥種類 （P=0.678）、年齡（t=1.499，P=0.139） 接近，NI-TBUT-f （t=-0.540，P=0.591）、NI-TBUT-ave（t=-1.494，P=0.143），TMH（t=-0.963，P=0.339）、瞼板腺評分（Z=-1.847，P=0.65）、脂質(zhì)層分級（Z=-1.232，P=0.218）、角膜熒光染色（χ2=0.047，P=0.818）各項(xiàng)均無明顯差異。

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，NI-TBUT-f和NI-TBUT-ave 呈正相關(guān)（r=0.573，P＜0.001），TMH 與NI-TBUT-f無相關(guān)性 （r=-0.022，P=0.858），TMH 與NI-TBUT-ave 亦無相關(guān)性（r=0.058，P=0.631）。

3 討論

青光眼藥物治療的原則是用達(dá)到治療目的最小的使用量、副作用最少且給患者經(jīng)濟(jì)壓力最小的的藥物。建議長期使用的降眼壓藥物包括β-受體阻滯劑、α-受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑及前列腺素類藥物，目前雖然局部降眼壓藥物種類較多，給了患者更多的選擇，但目前尚沒有一種青光眼藥物是不含防腐劑的，由于患者需要長期使用這類藥物，且有的患者需要使用超過1種以上的藥物來維持其目標(biāo)眼壓水平，因此眼科醫(yī)生在隨診患者藥物控制眼壓水平的同時(shí)應(yīng)該同時(shí)關(guān)注其眼表狀況。干眼是由于淚液的量或質(zhì)或流體動力性異常引起的淚膜不穩(wěn)定和／或眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。其危險(xiǎn)因素主要有：角膜屈光手術(shù)、視頻終端工作者、老齡、糖尿病等。有研究顯示干眼在正常老年患者中的患病率高達(dá)30%，發(fā)病率為13.95%[1]。在我國相當(dāng)部分的青光眼患者為老年人，對于長期使用含有防腐劑的局部抗青光眼藥物的老年患者，其眼表狀況更應(yīng)該加以重視。

Keratograph眼表綜合分析儀是一種無創(chuàng)性淚膜定量檢查儀器，其利用Placido環(huán)原理，能夠在不使用熒光素的情況下定量測量NI-TBUT-f和NI-TBUT-ave及淚河高度，而且可以同時(shí)對瞼板腺形態(tài)及脂質(zhì)層厚度進(jìn)行同期測量，避免了傳統(tǒng)淚膜檢查時(shí)依靠熒光染色和人為計(jì)算帶來的不適和誤差。綜合國內(nèi)及國外文獻(xiàn)，目前對于利用眼表綜合分析儀的測量大部分集中在正常人群、干眼人群或正常老年人群，對于老年青光眼患者這一需要長期局部藥物治療的群體尚缺乏研究。

本研究利用眼表綜合分析儀對于局部使用抗青光眼藥物的老年患者進(jìn)行眼表各項(xiàng)指標(biāo)的測量及統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示不同性別間NI-TBUT-f、NI-TBUT-ave、淚河高度、脂質(zhì)分級、瞼板腺分級、角膜熒光染色及用藥種類方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson相關(guān)分析顯示，NI-TBUT-f和 NI-TBUT-ave呈正相關(guān)（P＜0.001），這一結(jié)果與有關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相同[2-3]。淚河高度與NI-TBUT-f或NI-TBUT-ave之間未見明顯相關(guān)性。

在本研究人群中診斷2級干眼26只眼（37.0%）；淚河高度＜0.2 mm 者 35 只眼（49.0%）；瞼板腺照相中26只眼（36.6%）瞼板腺缺失面積占整體的 1/3～2/3，16 只眼（22.5%）瞼板腺缺失面積＞2/3；脂質(zhì)層分析：III級以上脂質(zhì)層異常者15只眼（21.0%）。55只眼（77.0%）角膜熒光素染色為陽性。我們的測量結(jié)果遠(yuǎn)大于魯靜[4]等認(rèn)為的在正常人群中4%～13%存在中重度瞼板腺異常的結(jié)論。這些結(jié)果顯示淚液分泌不足、脂質(zhì)層缺乏、淚膜不穩(wěn)定的情況在局部抗青光眼藥物治療的人群當(dāng)中發(fā)病率較高，且有超過一半的人引起了角膜上皮的病變。這些眼表的體征勢必會引起患者的不適癥狀，如果不加以干預(yù)，將直接導(dǎo)致患者對抗青光眼藥物治療的依從性，而且會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

Celine ES[5]等利用傳統(tǒng)方法測量淚膜破裂時(shí)間及角膜染色得出結(jié)論，在青光眼藥物治療人群中眼表疾病的發(fā)病率為65%～68%；Ghosh[6]等利用問卷調(diào)查和傳統(tǒng)測量得出發(fā)病率為70.3%，由于所用方法不同，雖然結(jié)果略有差異，但是都有超過半數(shù)的青光眼藥物使用者患有眼表疾病，這與我們的結(jié)果基本相同。

對于使用多種降眼壓藥物的青光眼患者而言，如果能有不含防腐劑的藥品出現(xiàn)或更多的使用固定配方聯(lián)合制劑減少用藥次數(shù)，可能會對患者的眼表起到更好的保護(hù)作用。目前而言，利用Keratograph眼表綜合分析儀可以簡單而全面的評估使用局部抗青光眼藥物治療的老年患者的眼表狀況，根據(jù)測量結(jié)果選擇合適的降眼壓藥物，并積極保護(hù)眼表健康，這對增加患者的治療依從性可能具有一定的臨床意義。

[1] 王兆艷,李星星,張卯年.干眼在老年人群的患病率及發(fā)病率調(diào)查分析[J].中國實(shí)用眼科雜志,2009,27(7):781-783.

[2] 萬珊珊,楊燕寧,袁靜,等.眼表綜合分析儀評價(jià)干眼患者相關(guān)指標(biāo)的臨床分析 [J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志,2015,17(3):171-175

[3] 祁媛媛,趙少貞,黃悅,等.新型非侵入性眼表綜合分析儀在干眼評估中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2015,33(2):165-169.

[4] 魯靜.正常人群瞼板腺形態(tài)研究[J].中國實(shí)用眼科雜志,2015,33(13):56-58.

[5] Saade CE,Lari HB,Berezina TL,et al.Topical glaucoma therapy and ocular surface disease:a prospective,controlled cohort study[J].Can JOphthalmol,2015,50(2):132-136.

[6] Ghosh S,O’Hare F,Lamoureux E,et al.Prevalence of signs and symptoms of ocular surface disease in individuals treated and not treated with glaucomamedication[J].Clin Exp Ophthalmol,2012,40(7):675-681.