徐龍彪，趙明，方乃成，潘柏林，杜國森

（諸暨市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 紹興 311800）

腦室外引流術(shù)（external ventricular drainage，EVD）作為神經(jīng)外科的常規(guī)手術(shù)方式，在腦室出血、腦出血破入腦室、急性腦積水等危重患者救治過程已廣泛應(yīng)用[1]。但傳統(tǒng)的EVD術(shù)后顱內(nèi)感染的高發(fā)生率一直困擾神經(jīng)外科醫(yī)師[2]，另外術(shù)后常出現(xiàn)腦脊液漏、置管時間太短不能滿足需求（腦室內(nèi)血腫沒有完全清除、腦積水患者腦脊液還不符合腦室-腹腔分流的條件，這都迫使放管時間延長）等弊端。本研究選取2010年6月至2015年6月在我科行EVD的156例患者資料，通過隨機配對分為2組，比較2組并發(fā)癥的發(fā)生率，探討原位骨屑回植術(shù)在EVD術(shù)后顱內(nèi)感染預(yù)防中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患方自愿要求行手術(shù)治療； ②不伴全身嚴重并發(fā)癥（心、肝、腎、肺等嚴重功能不全）；③住院期間未行增加顱內(nèi)感染概率的其他手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期婦女；②患者及家屬不配合治療；③有糖尿病、感染疾病等因素增加術(shù)后感染風(fēng)險；④病情需要另行其他開顱手術(shù)。研究資料均通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料 本研究共納入156例患者，其中男89例，女67例；腦出血破入腦室90例，原發(fā)性腦室出血57例，腦出血術(shù)后合并腦積水6例，腦腫瘤術(shù)后合并腦積水3例，平均年齡（48.3±15.6）歲。根據(jù)骨屑是否回植分為回植組（研究組）和傳統(tǒng)未回植組（對照組），其中研究組81例，男55例，女26例，平均年齡（47.2±14.3）歲，對照組75例，男51例，女24例，平均年齡（49.5±17.42）歲。2組患者年齡、性別分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)額鉆孔側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)。研究組在鉆顱過程中，由助手收集碎骨屑，側(cè)腦室穿刺成功后，將收集骨屑均勻平鋪在引流管和骨孔間隙，與骨面相平，松緊適度，避免下壓腦組織。然后將引流管經(jīng)皮下潛行引至另一戳口并固定引流管，側(cè)腦室穿刺處頭皮直接縫合，引流管外接引流袋。對照組術(shù)中在穿刺成功后，用明膠海綿放置在引流管和骨孔間隙，其余操作和研究組一致。2組患者術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.4 拔管時機 根據(jù)血腫清除率、腦積水梗阻解除程度和顱內(nèi)感染三方面綜合評估后確定拔管時間，拔管前夾管24 h行CT檢查。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染患者當(dāng)即拔除引流管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以 ±s表示，組間比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用符號秩檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在術(shù)后均出現(xiàn)了腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。研究組出現(xiàn)顱內(nèi)感染的發(fā)生率與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組出現(xiàn)腦脊液漏的發(fā)生率與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組引流管放置時間≥10 d的患者比例與對照組比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者行EVD術(shù)后情況比較[n（%）]

3 討論

EVD是神經(jīng)外科常用術(shù)式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、引流效果好等優(yōu)點。但由于諸多原因的存在，顱內(nèi)感染的發(fā)生率較高，其中腦脊液切口漏是最常見的原因之一。為預(yù)防顱內(nèi)感染，有學(xué)者主張縮短外引流時間或更換穿刺部位置管等來減少顱內(nèi)感染的發(fā)生，但效果并不理想[3-4]。因此，如何達到既能延長引流時間，又能杜絕錐顱置管部位所致的顱內(nèi)感染是臨床上研究的重要課題。

在EVD錐顱置管中，骨孔的直徑一般為10～15 mm，而引流管直徑是4～8 mm[5]，引流管與顱孔之間存在著一定間隙，這種間隙的存在，增加了腦脊液漏的風(fēng)險，另外可使顱腔呈半開放狀態(tài)，細菌可通過間隙逆行入腦室系統(tǒng)或深部腦組織，引發(fā)顱內(nèi)感染[6]。為減少腦脊液漏，臨床上常規(guī)置入明膠海綿來封閉引流管與骨孔間間隙，這不但難以達到減少腦脊液漏的目的，且是一種人體的異物反應(yīng)，可能成為細菌的培養(yǎng)基而增加感染機會。

原位骨屑回植，在骨折患者內(nèi)固定手術(shù)中已廣泛應(yīng)用[7]。采用細顆粒狀骨屑填塞骨孔，能增加與正常顱骨組織間的黏附接觸面積，這為提供骨屑的血運起到了重要作用；另外骨屑作為創(chuàng)傷因子而成為誘導(dǎo)刺激物，能刺激間充質(zhì)細胞及成骨細胞表達骨形態(tài)發(fā)生蛋白，在一定程度上能促進后期骨孔愈合，減少了引流管拔除后腦脊液滲漏的機會。原位骨回植達到了理想的骨孔封閉狀態(tài)，重建了顱腔的屏障效應(yīng)，顯著減少了腦脊液漏、顱內(nèi)感染的發(fā)生率，有重要的臨床應(yīng)用價值。

[1] SRINIVASAN V M, O’NEILL B R, JHO D, et al. The history of external ventricular drainage: Historical vignette[J]. J Neurosurg, 2014, 120(1): 228-236.

[2] 趙新亮, 申長虹, 甄自剛. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006, 16(3)： 277-280.

[3] HOEFNAGEL D, DAMMERS R, TERLAAK-POORT M P,et al. Risk factors for infections related to external ventricular drainage[J]. Acta Neurochir, 2018, 150(3): 209-214.

[4] 肖慶, 陳國強, 鄭佳平, 等. 內(nèi)鏡下腦室灌洗治療腦室感染[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2010, 26(8)： 706-708.

[5] 方乃成, 趙明, 杜國森, 等. 側(cè)腦室聯(lián)合置管引流治療腦室內(nèi)鑄型血腫(附116例臨床報告)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2011, 27(11)： 1165-1168.

[6] 譚博, 劉紹明. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素分析研究[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015(3)： 283-285.

[7] 陳亮, 羅雪峰, 易成朋, 等. 四肢骨折內(nèi)固定時自體骨屑回植對骨折愈合的影響[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2013, 15(7)：634-636.