馮彩蕓　屈永才

延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000

急性一氧化碳中毒(ACOP)是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，是全世界急性中毒死亡原因中的一個(gè)[1]，在我國(guó)職業(yè)危害中發(fā)病率及死亡率均占第一位的疾病就是ACOP[2]。一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(DEACMP)是指ACOP患者在意識(shí)清醒后，經(jīng)過一段“假愈期”后出現(xiàn)的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、精神行為異常、認(rèn)知功能障礙、大腦皮質(zhì)功能受損[3]、帕金森綜合征，較少見的表現(xiàn)如：全身舞蹈樣動(dòng)作[4]、橫紋肌溶解[5]。在我國(guó)有12%～30%的ACOP住院患者發(fā)生DEACMP[6]。至今，DEACMP的發(fā)病機(jī)制尚不確定，只是存在一些學(xué)說[7]：本病的主要病理變化是蒼白球缺血壞死、大腦皮層變性壞死、腦白質(zhì)髓鞘脫失[8]。該病病程長(zhǎng)，愈后差，并發(fā)癥多，治療困難，但尚無可靠的指標(biāo)來預(yù)測(cè)DEACMP的發(fā)生，現(xiàn)就該病的早期預(yù)測(cè)研究進(jìn)展做一綜述。

1　髓鞘堿性蛋白(MBP)

MBP是雪旺細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞合成的一種強(qiáng)堿性膜蛋白，可反映髓鞘脫失[9]。蘇燕玲等[10]對(duì)68例重度ACOP患者腦脊液中MBP含量進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)急性中毒時(shí)，腦脊液MBP含量明顯高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，通過2周的高壓氧治療后，再次檢測(cè)腦脊液MBP含量。痊愈組MBP含量降低，與正常對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DEACMP組患者M(jìn)BP平均含量雖然有所下降，但仍大于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此研究表明，經(jīng)過治療后DEACMP患者的腦白質(zhì)仍然在損害，痊愈組腦白質(zhì)不再損害，當(dāng)腦白質(zhì)損害達(dá)到一定程度時(shí)，即可發(fā)生DEACMP。BEPPU等[11]研究結(jié)果也顯示，在出現(xiàn)DEACMP之前腦脊液MBP升高大于對(duì)照組。IDE等[12]曾監(jiān)測(cè)了3例DEACMP患者的腦脊液MBP，結(jié)果顯示，DEACMP患者M(jìn)BP含量在急性中毒時(shí)上升，然后逐漸下降至正常，在出現(xiàn)DEACMP前腦脊液MBP再次上升。腦脊液MBP升高可以間接反應(yīng)腦白質(zhì)的損害，故在假愈期，我們可以通過檢測(cè)腦脊液MBP含量的變化，來預(yù)測(cè)DEACMP的發(fā)生。

2　S100B蛋白

該蛋白是由星形膠質(zhì)細(xì)胞和施旺細(xì)胞合成，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)較多，主要的作用是評(píng)估腦及血腦屏障損傷的程度[13-14]。農(nóng)媛等[15]通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清S100B蛋白水平的變化，發(fā)現(xiàn)ACOP患者中毒后發(fā)生DEACMP與意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間及血清S100B蛋白水平呈正相關(guān)，與高壓氧治療次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACOP患者的血清S100B蛋白，若發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期S100B蛋白仍降低緩慢，或再次出現(xiàn)升高，則患者有可能出現(xiàn)DEACMP。故臨床醫(yī)生可以通過連續(xù)監(jiān)測(cè)血清S100B蛋白，評(píng)估患者是否會(huì)發(fā)生DEACMP。

3　白介素6(IL-6)

IL-6是一種免疫調(diào)節(jié)因子，參與體液免疫及炎癥反應(yīng)，在大腦中星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生IL-6，它可以用來反應(yīng)與認(rèn)知功能相關(guān)的腦部疾病。吳冬梅等[16]通過對(duì)32例DEACMP患者、40例ACOP患者及38例健康對(duì)照組血清IL-6水平進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)ACOP后經(jīng)過治療，未發(fā)生DEACMP患者血清 IL-6 恢復(fù)至正常，而發(fā)生DEACMP患者IL-6持續(xù)升高，IDE等[12]的研究也顯示，DEACMP患者腦脊液 IL-6全部升高，而痊愈組患者腦脊液中IL-6未增高。二者結(jié)果一致，說明機(jī)體的免疫反應(yīng)過度可導(dǎo)致神經(jīng)損傷發(fā)生DEACMP。故我們可以通過對(duì)血清IL-6的測(cè)定來預(yù)測(cè)DEACMP的發(fā)生。

4　彌散張量成像(DTI)

DTI是一種無創(chuàng)檢查，能有效反映腦白質(zhì)脫髓鞘改變，分析的參數(shù)包括表觀彌散系數(shù)(ADC)和部分各項(xiàng)異性指數(shù)(FA)[17-18]，ADC值可以用來反應(yīng)腦組織缺血的程度，ADC值越小，缺血越嚴(yán)重。FA值可用來反映腦病變區(qū)脫髓鞘損傷。王自然等[19]對(duì)ACOP后30例發(fā)生DEACMP患者和35例未發(fā)生DEACMP患者行核磁共振DTI的參數(shù)ADC值與FA值進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，DEACMP組與痊愈組比較，不同腦白質(zhì)區(qū)(側(cè)腦室周圍白質(zhì)、胼胝體膝部、胼胝體壓部、內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊后肢、半卵圓中心)的ADC值及FA值都有降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同腦灰質(zhì)區(qū)(蒼白球、殼核、尾狀核、丘腦)ADC值升高，而FA值則有所降低，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有報(bào)道稱，ACOP患者腦白質(zhì)損傷較灰質(zhì)多[20]。故在臨床工作中我們可以通過對(duì)ACOP患者不同腦白質(zhì)區(qū)和不同灰質(zhì)區(qū)行核磁共振 DTI 擴(kuò)散特征參數(shù) ADC 值與 FA 值的檢測(cè)，來評(píng)估病情及預(yù)測(cè) DEACMP 的發(fā)生。

5　磁共振波譜成像(MRS)

可用來監(jiān)測(cè)人體內(nèi)各種化合物含量的變化，來反映物質(zhì)的代謝信息，主要檢測(cè)的物質(zhì)有：N-乙酰-L-天門冬氨酸 (NAA)、膽堿(Cho)、肌醇(MI)、肌酸(Cr)、磷酸肌酸(PCr)、谷氨酰胺(Gln)、谷氨酸鹽(Glu)、乳酸(Lac)等。在臨床中可通過檢測(cè)以上化合物含量的變化來評(píng)估腦白質(zhì)脫髓鞘病變[21]。樊中營(yíng)等[22]對(duì)34例DEACMP患者和40例正常對(duì)照組，分別進(jìn)行MRS檢查，測(cè)量額葉、基底節(jié)、島葉化合物的相對(duì)值，分析發(fā)現(xiàn)，DEACMP患者腦白質(zhì)病變區(qū)NAA下降，膽堿上升，并可見乳酸峰，結(jié)果表明病變區(qū)有缺血改變，NAA下降表明該區(qū)神經(jīng)元受損。MURATA等[23]對(duì)1例DEACMP患者大腦額葉白質(zhì)的MRS進(jìn)行分析，也發(fā)現(xiàn)額葉NAA水平下降，膽堿水平升高。故通過早期檢測(cè)NAA及Cho的相對(duì)值，可以早期發(fā)現(xiàn)DEACMP。

6　經(jīng)顱多普勒(TCD)

是一種研究顱內(nèi)大血管血流動(dòng)力學(xué)的技術(shù)，為臨床醫(yī)生更好的了解缺血缺氧性腦病的病理生理過程提供了很大的幫助[24]。陳玉寶等[25]對(duì)DEACMP恢復(fù)期患者行TCD檢測(cè)，檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)的 Vm 變化率、PI 變化率、BHI、HVI等數(shù)值。結(jié)果顯示，屏氣試驗(yàn)后，DEACMP 組 Vm 變化率、PI變化率、BHI 值較對(duì)照組降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。過度換氣后，DEACMP 組 Vm 變化率、PI 變化率、HVI 較對(duì)照組也明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這顯示DEACMP患者腦血管反應(yīng)性降低。說明ACOP后腦血管反應(yīng)性降低的患者更容易發(fā)展為DEACMP。故在臨床中，我們可以通過TCD 檢測(cè)ACOP患者假愈期的MCA腦血管反應(yīng)性的變化來評(píng)估患者是否會(huì)發(fā)生DEACMP。該項(xiàng)檢查簡(jiǎn)單、無創(chuàng)及快速，值得在臨床中推廣。

7　腦電圖

腦電圖可反應(yīng)大腦功能狀態(tài)，能反應(yīng)ACOP患者腦組織損傷的嚴(yán)重程度。曹月敏等[26]對(duì)103例DEACMP患者所做的270次腦電圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦電圖的異常程度與病情嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系，輕度DEACMP患者的腦電圖表現(xiàn)為α波慢化及高波幅的慢波出現(xiàn)，中、重患者表現(xiàn)為基本節(jié)律的消失，出現(xiàn)廣泛的平坦化、慢波化、棘波及棘慢復(fù)合波等，說明ACOP使大腦功能受損。岳曉等[27]對(duì)84例ACOP患者的腦電圖研究發(fā)現(xiàn)，ACOP患者發(fā)病年齡越大、昏迷持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，腦功能受損越嚴(yán)重，腦電圖變化越大。王春艷等[28]對(duì)102例ACOP患者在入院時(shí)、治療后以及出院時(shí)行EEG檢查，急性中毒時(shí)EEG中-重度異常的患者發(fā)生DEACMP的可能性大于較EEG正常或輕度異常的患者。李江等[29]通過對(duì)腦電圖動(dòng)態(tài)變化與DEACMP患者預(yù)后的研究，發(fā)現(xiàn)腦電圖異常程度越輕患者預(yù)后越好。周云鵬等[30]對(duì)DEACMP患者腦電圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)散在或連續(xù)的α波或θ波。腦電圖對(duì)DEACMP的異常率達(dá)100%、靈敏度高，對(duì)DEACMP的早期診斷、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后有重要的意義。

目前，對(duì)于DEACMP的早期預(yù)測(cè)，仍沒有比較可靠的指標(biāo)，通過本文的介紹，我們得知在臨床中我們可以通過檢測(cè)以上指標(biāo)，來預(yù)測(cè)患者是否會(huì)發(fā)生DEACMP，及早給予高壓氧聯(lián)合大劑量激素沖擊治療，降低發(fā)生DEACMP的可能，從而改善患者的認(rèn)知功能及預(yù)后[31]，提高患者的生存生活質(zhì)量。

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