王 潔，王鑫璐，顧嬌嬌，李 鶴

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD )在女性人群中發(fā)病率高，且臨床治療效果不理想。肛提肌作為盆底重要結(jié)構(gòu)之一，與PFD的發(fā)生關(guān)系密切[1]，對其結(jié)構(gòu)及功能進行評估有助于預(yù)防損傷、提高損傷檢出率，已成為臨床防治PFD的關(guān)鍵措施。本文主要對二維超聲(two-dimensional ultrasound， 2DUS)、常規(guī)三維超聲(three-dimensional ultrasound， 3DUS)、超聲斷層成像(tomographic ultrasound imaging， TUI)技術(shù)在肛提肌結(jié)構(gòu)與功能評估方面的研究進展進行綜述。

1 肛提肌解剖

盆底肌橫跨骨盆出口，主要由對稱的肛提肌構(gòu)成。肛提肌為一組厚度可變的寬肌層，附著于真骨盆內(nèi)表面,主要包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂尾肌。恥骨直腸肌位于最內(nèi)側(cè)，圍繞尿道、陰道、直腸，自恥骨支插入至坐骨棘的骨盆側(cè)面，其內(nèi)側(cè)括約肌區(qū)域終止于肛門外括約肌并與其深部組織相接觸，從后方不可分離。恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)部分延伸至盆腱弓筋膜,牽拉直腸，對直腸壺腹起承托作用。在肛門直角周圍，髂尾肌與背側(cè)恥骨尾骨肌形成提肛板[1]。

2 影響和預(yù)測肛提肌損傷的因素

陰道壁和尿道旁的平滑肌、膠原蛋白及彈性蛋白纖維直接與肛提肌最內(nèi)側(cè)部分肌纖維相互交錯[2]。盆底肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織等結(jié)構(gòu)及功能彼此關(guān)聯(lián)、相互平衡。神經(jīng)、肛提肌或相關(guān)筋膜發(fā)生損傷時，盆腔內(nèi)器官支持力或代償不足，從而引發(fā)PFD。

研究[1]報道，妊娠和陰道分娩是肛提肌損傷的高危因素，約13%～36%陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生肛提肌損傷；28%產(chǎn)婦在第一次陰道分娩后可能出現(xiàn)肛提肌不可逆性過度伸展(即微創(chuàng)傷)[3]。產(chǎn)鉗助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時間延長(≥110 min)、胎兒頭圍較大(≥35 cm)、三度/四度產(chǎn)科肛門括約肌撕脫、三度/四度會陰撕裂、陰道創(chuàng)傷、硬膜外麻醉持續(xù)時間較短[1]、高齡(>35歲)產(chǎn)婦以及絕經(jīng)等因素亦與肛提肌損傷有關(guān)[4]。Rostaminia等[5]報道，胎兒頭圍/母體最小肛提肌裂孔周長比值(head induced stretch ratio， HISR)與第二產(chǎn)程時間、陰道分娩手術(shù)和會陰創(chuàng)傷的嚴重程度有關(guān)，HISR可預(yù)測肛提肌損傷；此外，肛提肌拉伸比(levator ani stretch ratio， LASR)即HISR與胎兒體質(zhì)量的乘積，可用于預(yù)測重度肛提肌損傷。產(chǎn)前靜息狀態(tài)下盆膈裂孔前后徑較小也是肛提肌損傷的獨立危險因素，且數(shù)據(jù)易于測量[6]。近年研究[7]顯示，國際尿控學(xué)會(International Continence Society， ICS)盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)評分系統(tǒng)也有助于預(yù)測肛提肌損傷。全面而系統(tǒng)地評估肛提肌損傷，做好預(yù)防措施，合理選擇治療方案，有助于預(yù)防PFD發(fā)生。

3 超聲技術(shù)在評估肛提肌結(jié)構(gòu)及功能方面的應(yīng)用

3.12DUS 采用腹部探頭行經(jīng)會陰2DUS掃查，通過正中矢狀切面可觀察盆底基本的解剖結(jié)構(gòu)。以2DUS掃查不同狀態(tài)(靜息、最大瓦氏動作、縮肛動作)下盆膈裂孔前后徑、膀胱頸、直腸肛管連接部移動度等變化，可間接預(yù)測肛提肌收縮功能[8]。Wen等[9]提出以肛提肌裂孔前后徑=6 cm為截斷值可區(qū)分肛提肌裂孔是否擴張，且肛提肌裂孔前后徑與肛提肌裂孔面積具有良好的線性相關(guān)關(guān)系(r=0.814)。此外，盆膈裂孔前后徑用于評估肛提肌裂孔氣球樣變(肛提肌裂孔面積≥40 cm2)具有較高的可重復(fù)性和有效性。采用腔內(nèi)探頭行經(jīng)會陰2DUS掃查可動態(tài)觀察恥骨直腸肌解剖結(jié)構(gòu)。在聲像圖中，恥骨直腸肌表現(xiàn)為在低回聲內(nèi)均勻分布的粗大的線狀高回聲。以恥骨直腸肌附著處的恥骨降支橫斷面為參考，通過2DUS可在靜息及縮肛狀態(tài)下測量恥骨直腸肌厚度變化，評估恥骨直腸肌收縮功能。2DUS可用于診斷恥骨直腸肌損傷，如發(fā)現(xiàn)高回聲肌肉與骨盆側(cè)壁間連續(xù)性中斷，呈低回聲或回聲不均，斷端呈“楔形”樣改變，且在縮肛狀態(tài)下，前部無增厚或無明顯增厚，且未見恥骨直腸肌向頭腹側(cè)運動，提示恥骨直腸肌完全撕脫。經(jīng)會陰2DUS掃查在盆底康復(fù)訓(xùn)練中也發(fā)著揮重要作用，可用于實時指導(dǎo)患者做出正確的盆底收縮動作，并用于評估盆腔臟器在不同康復(fù)階段和不同狀態(tài)下的位置變化[10]。2DUS掃查時，采用腔內(nèi)探頭較腹部探頭的圖像分辨率更高，可更清晰地觀察恥骨直腸肌局部結(jié)構(gòu)。但2DUS也存在其局限性，無法顯示盆底肌肉的橫斷面圖像。

3.23DUS 常規(guī)3DUS成像時，通過容積探頭內(nèi)振元組快速擺動可實時獲取容積數(shù)據(jù)，經(jīng)Render模式重建后，聲像圖可顯示特征性的“菱形”肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)，肛提肌在兩側(cè)恥骨下支背面分為左右兩支，并且與恥骨支附著處回聲連續(xù)，最后于直腸后方匯合形成“V形”吊索。研究[11]顯示，在Omniview-VCI與Render模式下測算獲得的女性肛提肌裂孔前后徑、周長及面積的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明2種模式間具有良好的一致性。Youssef等[12]發(fā)現(xiàn)通過OmniView-VCI模式采集和分析3D/4DUS盆底測量數(shù)據(jù)具有較好的可重復(fù)性，且與Render模式具有良好的相關(guān)性,同時指出OmniView-VCI模式在肛提肌裂孔形態(tài)學(xué)測量方面優(yōu)于Render模式。3DUS可清晰、客觀、實時地顯示肛提肌裂孔及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，且與MR檢查具有高度一致性，是評估女性盆底結(jié)構(gòu)功能的有效方法之一。通過3DUS可對盆底肌肉收縮功能進行評估。有學(xué)者[10]利用3DUS測量靜息及縮肛狀態(tài)下的肛提肌裂孔前后徑、面積及周長，發(fā)現(xiàn)上述指標改變與肛提肌收縮力呈正相關(guān)。研究[13]報道，3DUS模式下的最小尺寸平面盆膈裂孔面積改變與Oxford肌力分級間呈正相關(guān)；且相對于2DUS模式下測量膀胱頸至恥骨聯(lián)合的距離所反映出的肛提肌肌力，3DUS模式下測量肛提肌裂孔前后徑、周長、面積反映出的肛提肌肌力更接近于陰道觸診結(jié)果。一項應(yīng)用3DUS評估女性產(chǎn)后肛提肌收縮力的研究[14]結(jié)果顯示，產(chǎn)后45～60天肛提肌收縮力下降，剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦肛提肌收縮功能無明顯差異。利用經(jīng)會陰3DUS可直接診斷LAM損傷，分娩過程中恥骨直腸肌應(yīng)力值最高(平均應(yīng)力為27.46 MPa)，肌肉損傷風(fēng)險最高，如在Render模式下發(fā)現(xiàn)冠狀切面恥骨直腸肌前內(nèi)側(cè)部分有中斷或變形，即可做出診斷[15-16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)，盆膈裂孔擴張和會陰體過度運動能提示肛提肌撕裂，在最大瓦氏動作下，盆膈裂孔前后徑+會陰體大小(位于肛門內(nèi)括約肌與陰道后壁下1/3之間的致密的金字塔形纖維肌肉團塊)≥8.5 cm可提示女性肛提肌損傷，并可判斷女性在矯正手術(shù)后可能增加脫垂和脫垂復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Dietz等[18]研究報道，在最大瓦氏動作下，肛提肌裂孔面積25～<30 cm2為輕度擴張，30～<35 cm2為中度擴張，35～<40 cm2為重度擴張，≥40 cm2則為嚴重的肛提肌裂孔氣球樣變，裂孔擴張的嚴重程度與盆腔器官脫垂的癥狀和體征、脫垂修復(fù)后復(fù)發(fā)率及直腸套疊的發(fā)生有關(guān)。對于產(chǎn)后3個月女性，發(fā)現(xiàn)肛提肌與恥骨連接處血腫有助于診斷肛提肌損傷[19]。肛提肌撕脫部位血管化較對側(cè)增多[20]，通過3DUS多普勒成像識別恥骨直腸肌附著處血管化，也可為診斷LAM損傷提供參考。3DUS經(jīng)會陰掃查的優(yōu)勢在于能夠整體評估肛提肌的完整性[21]、尤其是其附著于恥骨支的完整性，進而準確診斷肛提肌損傷。當(dāng)肌肉損傷與筋膜相關(guān)時，相對于陰道觸診、二維超聲等方法，3DUS可實現(xiàn)實時動態(tài)顯像，在盆底功能結(jié)構(gòu)評估方面更具優(yōu)勢。

3.3TUI TUI技術(shù)以3DUS為基礎(chǔ)，能夠以良好的空間和時間分辨率顯示軸平面，通過TUI模式對肛提肌進行成像是目前評估盆底肌結(jié)構(gòu)和功能的常規(guī)方法。采用TUI模式成像時，應(yīng)在縮肛狀態(tài)下以2.5 mm為間隔，從肛提肌裂孔最小尺寸平面足側(cè) 5 mm至頭側(cè)12.5 mm，共收集8幅斷層圖像[22]。評估女性盆底收縮功能時，于最小盆膈裂孔平面及其上方 2.5 mm 和5.0 mm平面測量肛提肌-尿道間隙(levator-urethra gaps， LUG)有助于早期診斷PDF[23]。LUG增寬可提示肛提肌損傷，在TUI模式下，以LUG≥ 25 mm 診斷肛提肌損傷的敏感度為63%，特異度為94%[24]。Dietz等[22]采用經(jīng)會陰TUI模式在縮肛狀態(tài)下連續(xù)觀察肛提肌形態(tài)、走行及附著處，量化診斷恥骨直腸肌損傷，發(fā)現(xiàn)在采集的8幅斷層圖像中，至少有3個連續(xù)的軸向斷層存在肌纖維回聲異常及形態(tài)學(xué)異常；如發(fā)現(xiàn)肌纖維回聲及形態(tài)異常，但其出現(xiàn)少于3個連續(xù)斷層，則診斷為肛提肌部分損傷。肛提肌部分撕脫較完全撕脫少見，且可隨時間推移逐漸改善，但二者均與PFD發(fā)生有關(guān)[25]。研究[26]報道，對不能進行盆底肌肉收縮者，在靜息狀態(tài)下采集TUI斷層圖像可作為替代選擇，仍可用以診斷肛提肌損傷。張浩等[27]研究表明，經(jīng)會陰超聲容積成像技術(shù)、TUI及陰道觸診診斷肛提肌損傷具有較好的一致性，且陰道觸診與TUI診斷結(jié)果的一致性最好。髂尾肌損傷時常伴有嚴重的恥骨直腸肌撕脫。MRI對軟組織具有較好的分辨率，能夠清晰顯示肛提肌的結(jié)構(gòu)細節(jié)，TUI可用于診斷LAM撕脫，且與MRI具有較好的一致性[28]。TUI的優(yōu)勢在于將斷層成像引入到超聲容積成像中，可顯示任意一個平面內(nèi)的解剖與功能信息，并可多方向顯示肛提肌與盆壁連接處、盆膈裂孔的形態(tài)。通過TUI還可并測量生殖裂孔徑線、面積、肛提肌厚度等指標，且具有良好的可重復(fù)性。TUI單層和多方向的斷層成像方式能彌補三維容積成像的缺陷，且可對肛門肌腱下方結(jié)構(gòu)成像，有利于減少假陽性結(jié)果[29]。

綜上所述，超聲檢查已經(jīng)成為評估盆底結(jié)構(gòu)及功能的主要手段。采用2DUS結(jié)合常規(guī)3DUS及TUI技術(shù)對盆底肌群進行掃查，可診斷肛提肌損傷；但如何提高超聲診斷準確率、如何量化肛提肌超聲測量值的正常范圍，仍需今后進一步研究。