蔡 暢，蔡愛(ài)露，董 嵐

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

胰腺的胚胎發(fā)育是一個(gè)多因素調(diào)控的過(guò)程，胚胎期胰腺發(fā)育不良可導(dǎo)致環(huán)狀胰腺等嚴(yán)重疾病[1]。產(chǎn)前超聲檢查對(duì)早期診斷環(huán)狀胰腺、降低圍生期死亡率具有重要意義。本文主要對(duì)近年來(lái)胰腺的胚胎發(fā)育、胎兒胰腺的解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲檢查研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胰腺的胚胎發(fā)育

胰腺的發(fā)生始于胚胎第4周前腸末端腹側(cè)近肝憩室的尾緣，內(nèi)胚層上皮增生，向外突出形成腹胰芽，其對(duì)側(cè)上皮增生形成背胰芽。起初有1個(gè)背胰芽和2個(gè)腹胰芽。胚胎第7周，左側(cè)腹胰芽逐漸萎縮，右側(cè)腹胰跟隨腸旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，以十二指腸為中心旋轉(zhuǎn)，最終與背胰融合，腹胰形成胰頭的大部分，背胰形成胰頭的小部分和胰體、胰尾[2]。胚胎胰腺發(fā)育過(guò)程是一個(gè)多因素調(diào)控過(guò)程，主要因素包括：①內(nèi)在因子(遺傳因素)；②外在因子(胰腺發(fā)育的內(nèi)環(huán)境，如生長(zhǎng)因子等)；③宮內(nèi)環(huán)境(胰腺發(fā)育的外環(huán)境)[3]。妊娠18周可見胰腺β細(xì)胞分泌胰島素[4]。各種先天性胰腺畸形均與胚胎期胰腺發(fā)育不良有關(guān)，如:腹胰未旋轉(zhuǎn)，與背胰異常融合包繞十二指腸將形成環(huán)狀胰腺；2個(gè)腹胰芽均未萎縮，形成腹側(cè)重復(fù)胰腺畸形；背胰萎縮或缺如，形成短胰畸形，可與胃腸道畸形并存。

2 胎兒胰腺的解剖學(xué)基礎(chǔ)

Desdicioglu等[5]對(duì)222個(gè)9～40孕周胎兒標(biāo)本進(jìn)行形態(tài)學(xué)和解剖學(xué)定位研究，所收集的標(biāo)本來(lái)自人工或自然流產(chǎn)、死胎等；在對(duì)胎兒標(biāo)本進(jìn)行一般外部測(cè)量后，解剖其腹壁，獲得胰腺在腹腔中相對(duì)于正中面、劍突、臍的位置及胰腺的長(zhǎng)度，胰頭、胰體的高度等形態(tài)學(xué)參數(shù)。該研究結(jié)果表明，不同孕周胎兒上述參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，但不同性別間各參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。此外，Desdicioglu等[5]發(fā)現(xiàn)胰腺在整個(gè)胎兒期相對(duì)于胸腹部位置恒定，17～20孕周后胎兒胰尾位置固定，在垂直方向上不再變化，與Krakowiak-Sarnowska等[6]的研究報(bào)道相符。但Desdicioglu等[5]的研究是基于胎兒標(biāo)本進(jìn)行分析，不能完全反映妊娠期間胎兒胰腺的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，具有一定局限性。

3 胎兒胰腺超聲檢查

目前有關(guān)胎兒胰腺產(chǎn)前超聲的研究較少，其中多數(shù)為個(gè)案報(bào)道[2,7-9]。吳家懷等[10]對(duì)孕中晚期102胎胎兒行胰腺超聲掃查及測(cè)量，其中90胎超聲可顯示胰腺長(zhǎng)軸，顯示率88.24%(90/102)，超聲可顯示胎兒胰腺的最小孕周為17周。Hata等[11]研究報(bào)道，在妊娠20周后可通過(guò)超聲對(duì)胎兒胰腺進(jìn)行辨認(rèn)，20～23孕周胎兒胰腺的超聲顯示率為80.0%(8/10)，36～39周時(shí)超聲顯示率降為38.4%(28/73)，并提出胎兒胰腺長(zhǎng)度(length of the fetal pancreas， FP-L)與孕周呈正相關(guān)：FP-L=-4.1+0.9×孕周(R2=0.81)；但該研究中樣本量較少，所獲結(jié)果有待大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。Hill等[12]對(duì)149胎14～42孕周胎兒進(jìn)行胰腺超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒胰腺的超聲顯示率為51.68%(77/149)，并提出胎兒脊柱位置和孕周是影響胎兒胰腺超聲顯示率的關(guān)鍵因素。與Hata等[11]的報(bào)道不同，Hill等[12]認(rèn)為14孕周前胎兒胰腺超聲不顯影，但超聲易于顯示14～20孕周胎兒胰腺。此外，Hill等[12]還發(fā)現(xiàn)胎兒脊柱在下位時(shí)最有利于超聲顯示胰腺，其次是位于母體左側(cè)，而脊柱在上位時(shí)超聲對(duì)胎兒胰腺的顯示效果最差。2017年Kivilevitch等[13]對(duì)297名非糖尿病孕婦的胎兒胰腺進(jìn)行超聲觀察，發(fā)現(xiàn)胎兒胰腺超聲顯示率為61.62%(183/297)，且胎兒胰腺周長(zhǎng)與胎兒腹圍、體質(zhì)量、胎齡顯著相關(guān)，并提出19～36孕周正常胎兒胰腺周長(zhǎng)的百分位數(shù)及正常參考值范圍；但該研究結(jié)果針對(duì)歐美人群的胎兒胰腺，是否適用于我國(guó)人群還有待進(jìn)一步研究。

3.1胎兒胰腺超聲檢查要點(diǎn) 為獲得最佳的胎兒胰腺超聲顯示效果，在顯示胎兒標(biāo)準(zhǔn)腹圍切面后，可將探頭稍微向胎兒尾側(cè)傾斜以清晰顯示整個(gè)胰腺，此時(shí)胰腺的前外側(cè)為低回聲的胃泡，可提供有效的聲學(xué)對(duì)比。此外，孕婦腹壁不宜太厚，羊水量適中，胎兒脊柱位于5點(diǎn)至7點(diǎn)鐘位置，更有利于超聲觀察胎兒胰腺。胎兒胰腺超聲表現(xiàn)為一條細(xì)長(zhǎng)的、較肝臟回聲略強(qiáng)、位于胃泡后方的“S型”組織，其后方為左腎、降主動(dòng)脈和脊柱。胰腺分為頭、體、尾，聲像圖顯示其分別位于下腔靜脈、降主動(dòng)脈和左腎前方。

3.2 環(huán)狀胰腺相關(guān)研究 在先天性胰腺畸形中，環(huán)狀胰腺導(dǎo)致的后果最為嚴(yán)重。環(huán)狀胰腺于1818年由Tiedemann首先在尸檢中發(fā)現(xiàn)，1862年由Ecker命名并報(bào)道，是罕見的先天性異常，近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約為3∶20 000～1∶1 000[14]。新生兒環(huán)狀胰腺多在出生后1周內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為急性十二指腸梗阻癥狀[15]，約占新生兒腸道梗阻的1%[16]，是新生兒常見的上消化道畸形和急腹癥之一，癥狀通常較重，常與多種畸形并存，病死率高，術(shù)前不易確診[17]。早期準(zhǔn)確診斷對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的選擇至關(guān)重要。環(huán)狀胰腺的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前普遍接受的理論為腹胰芽末端與十二指腸異常融合，妊娠4～9周時(shí)，這種異常融合導(dǎo)致腹胰芽在十二指腸降段旋轉(zhuǎn)異常，形成環(huán)狀或半環(huán)狀的胰腺組織[14]。環(huán)狀胰腺可分為完全型和不完全型，二者比例為1∶3[18]。另有學(xué)者[19]認(rèn)為環(huán)狀胰腺是腹側(cè)始基左葉萎縮不全所致。環(huán)狀胰腺常伴發(fā)唐氏綜合征、腸旋轉(zhuǎn)不良或心臟異常。產(chǎn)前超聲研究[14]顯示約56%的環(huán)狀胰腺的患兒出現(xiàn)十二指腸梗阻。如發(fā)現(xiàn)胎兒十二指腸梗阻，尤其是“雙泡征”，應(yīng)特別注意掃查胰腺區(qū)，以排除環(huán)狀胰腺的可能。

環(huán)狀胰腺發(fā)病率低，相關(guān)報(bào)道少，主要在胎兒和新生兒期表現(xiàn)為十二指腸梗阻癥狀，成人患者罕見。2008年Dankovcik等[20]對(duì)7 897名孕婦進(jìn)行篩查，僅3胎經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為胎兒環(huán)狀胰腺并經(jīng)出生后手術(shù)證實(shí)，此3胎環(huán)狀胰腺胎兒產(chǎn)前超聲均有“雙泡征”和胰周高回聲帶表現(xiàn)。僅有胰周高回聲帶而無(wú)十二指腸梗阻表現(xiàn)并不支持環(huán)狀胰腺的診斷，Dankovcik等[20]認(rèn)為這2種征象同時(shí)存在可作為診斷環(huán)狀胰腺的重要依據(jù)。

胎兒環(huán)狀胰腺的超聲表現(xiàn)：①胃泡與十二指腸相通，呈“雙泡征”；②胰腺形態(tài)異常，十二指腸降部周圍可見強(qiáng)回聲胰腺組織包繞，呈“鉗夾”樣；③羊水量多。其中前兩者為環(huán)狀胰腺特征性表現(xiàn)，且多見十二指腸梗阻癥狀，并伴有其他異常(如心臟缺陷、唐氏綜合征及腸旋轉(zhuǎn)不良等)。

4 小結(jié)與展望

超聲掃查胎兒胰腺可為產(chǎn)前診斷先天性胰腺疾病、腸道梗阻、染色體異常和心臟缺陷提供依據(jù)。超聲檢查有助于診斷胎兒先天性胰腺發(fā)育不良，如環(huán)狀胰腺、重復(fù)胰腺及短胰畸形等。產(chǎn)前超聲檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)胎兒十二指腸梗阻，尤其發(fā)現(xiàn)“雙泡征”，應(yīng)注意對(duì)胎兒胰腺區(qū)的掃查，以排除環(huán)狀胰腺可能。國(guó)外已有針對(duì)白種人的胎兒胰腺顯示率及相應(yīng)孕周標(biāo)準(zhǔn)周長(zhǎng)的正常參考值的報(bào)道[13]，而目前國(guó)內(nèi)對(duì)孕期胎兒胰腺的篩查尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，胎兒胰腺參數(shù)的超聲研究尚不全面，今后需進(jìn)行大樣本研究對(duì)胎兒胰腺的超聲形態(tài)學(xué)測(cè)量加以驗(yàn)證和進(jìn)一步補(bǔ)充。