魯菁

醫(yī)療服務(wù)定價機制的科學(xué)與否,直接影響著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進(jìn)程及成敗。我國需要建立一套符合國情,能夠滿足醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性和復(fù)雜性,使醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營成本通過醫(yī)療服務(wù)獲得回報的補償機制；建立靈活的動態(tài)調(diào)整機制,可以對醫(yī)療服務(wù)成本要素隨著市場價格的變動而及時通過價格調(diào)整得到補償,規(guī)范醫(yī)療行為,健全運行機制,提高經(jīng)營管理水平,使公立醫(yī)療機構(gòu)真正回歸公益性質(zhì),促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速健康發(fā)展。

1 建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制的意義

1.1 目前醫(yī)療服務(wù)價格存在的問題

由于過分強調(diào)公益性和社會責(zé)任,長期以來,我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格普遍偏低,不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)性勞務(wù)的價值,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的價格與其價值嚴(yán)重背離[1]；而且醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整長期滯后,新增項目少,不能反映目前的物價水平,不能及時體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀[2]。尤其近十年來中國各類產(chǎn)品和服務(wù)的價格大幅上漲,醫(yī)療成本費用隨著物價的上漲而逐年提升,醫(yī)療服務(wù)價格數(shù)年甚至十幾年才進(jìn)行一次小幅度調(diào)整,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于物價上漲的水平,無法真實反映醫(yī)療服務(wù)的實際成本。醫(yī)療服務(wù)價格的制定和調(diào)整主要是由物價部門完成,醫(yī)療機構(gòu)在定、調(diào)價過程中參與度低[3],對于定價原則和結(jié)果沒有什么發(fā)言權(quán),因此,對醫(yī)療服務(wù)價格只有無條件地服從和執(zhí)行。

由于醫(yī)療服務(wù)項目和價格長期由政府管制定價,價格問題的歷史欠賬較多,醫(yī)療補償機制不健全,價格扭曲的現(xiàn)象一直未得到根本改變。由于定價不合理與價格調(diào)整不及時,使得醫(yī)療機構(gòu)沒有獲得本應(yīng)獲得的合理收入。醫(yī)生在利益的驅(qū)動下可能會出現(xiàn)誘導(dǎo)醫(yī)療的現(xiàn)象[4],而醫(yī)院為維持正常運轉(zhuǎn),也會采取增收節(jié)支的辦法作為激勵醫(yī)生的手段,而增加醫(yī)療服務(wù)項目的數(shù)量是最快捷的方式,從而產(chǎn)生過度醫(yī)療,導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下,收入結(jié)構(gòu)不合理。當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)通過其他不當(dāng)方式獲得收入時,作為監(jiān)管方的政府就很難名正言順地去規(guī)范其行為。因此,應(yīng)建立一個理論上行得通、實際上可操作的符合中國國情的價格動態(tài)調(diào)整機制。

1.2 建立健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制的意義

國家關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格改革的相關(guān)文件中,要求到2020年建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制,基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系[5-6]。公立醫(yī)院改革要取得成功,使醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)的良性發(fā)展,建立醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整機制勢在必行。

1.2.1 理順比價關(guān)系,體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值 通過對醫(yī)療服務(wù)價格的制定和調(diào)整,使醫(yī)療服務(wù)的價格圍繞其價值上下波動,理順比價關(guān)系,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值,使其收入與技術(shù)水平、風(fēng)險大小及貢獻(xiàn)相一致。合理的價格體系和調(diào)整機制不僅有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,也有利于政府加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與管理[7-8]。

1.2.2 規(guī)范醫(yī)療行為,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu) 實施醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整后,醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)將會得到優(yōu)化,由過去主要靠藥品和耗材收入,轉(zhuǎn)為靠醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目獲得收入；合理的價格體系有利于規(guī)范醫(yī)療行為,抑制為追求經(jīng)濟(jì)利益而開取不合理用藥、耗材和過度檢查檢驗的行為發(fā)生,真正做到因病施治、合理用藥、合理檢查,從而優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu),從根本上降低藥品占比和耗材占比。

1.2.3 完善醫(yī)保支付政策,確?；颊呃?在醫(yī)療收費動態(tài)調(diào)整的過程中,要保持醫(yī)療費用總體水平的穩(wěn)定,使患者在價格的調(diào)整過程中沒有大的損失,尤其特殊病種和低收入人群應(yīng)受到保護(hù)。這就需要財政、物價、醫(yī)保相關(guān)政策合理銜接和配套,完善醫(yī)保支付制度。合理的價格水平和補償機制,有利于引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在合理控制成本的基礎(chǔ)上,積極參與和推進(jìn)按病種付費、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式改革[9],使公立醫(yī)院得到合理補償并可持續(xù)發(fā)展。

2 構(gòu)建科學(xué)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制的建議及對策

通過對國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀和梳理,借鑒國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價格改革試點城市的做法,總結(jié)經(jīng)驗并對出現(xiàn)的問題加以梳理,結(jié)合我國的實際情況提出以下建議。

2.1 建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制

醫(yī)療服務(wù)成本是確定醫(yī)療服務(wù)價格的最基本、最主要因素,醫(yī)療服務(wù)價格應(yīng)以其成本作為調(diào)整依據(jù),各級醫(yī)療機構(gòu)需統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)成本的核算辦法和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)成本可分為技術(shù)勞務(wù)類服務(wù)成本和物質(zhì)消耗類成本。

2.1.1 技術(shù)勞務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整機制 對于純勞務(wù)部分的服務(wù)價格,可根據(jù)社會平均勞動力成本,并充分考慮醫(yī)務(wù)人員的特殊性來確定合理的成本。醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)周期長,勞動強度大,工作時間長,承擔(dān)的風(fēng)險和責(zé)任也不同于其他行業(yè)。社會的最低工資標(biāo)準(zhǔn)每年都在調(diào)整,國家可根據(jù)社會平均勞動力成本的變動,充分考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性,建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),每年或每兩年進(jìn)行一次調(diào)整[10],以合理補償技術(shù)勞務(wù)成本。

2.1.2 物質(zhì)消耗類價格的動態(tài)調(diào)整機制 除了體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)服務(wù)的價格之外,還有物質(zhì)消耗類價格的波動,如藥品和醫(yī)用耗材。藥品及可收費耗材目前是根據(jù)市場情況隨時調(diào)整的。對于耗材打包收費的服務(wù)項目,既涉及技術(shù)勞務(wù)又有物質(zhì)消耗,如換藥費中的換藥碗等耗材是不允許另外收費的。對打包收費中的耗材類物質(zhì)消耗也應(yīng)根據(jù)社會的平均物價指數(shù)及時進(jìn)行調(diào)整,同時制定控制藥品及耗材過度使用的方案。衛(wèi)生主管部門應(yīng)加強監(jiān)管力度,對藥品及耗材的合理使用進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范。

2.2 醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整還需構(gòu)建完善的配套機制

醫(yī)療服務(wù)價格的決策關(guān)系到政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥耗材企業(yè)、醫(yī)保等多方的利益,在合理確定成本的基礎(chǔ)上,對于醫(yī)療服務(wù)價格如何制定應(yīng)由政府、醫(yī)保、衛(wèi)生、患者多方代表共同協(xié)商,充分發(fā)揮醫(yī)保支付政策對醫(yī)療機構(gòu)的激勵作用,同時加強對決策的監(jiān)督[11]。

2.2.1 建立為政府決策提供科學(xué)依據(jù)的醫(yī)療成本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)機制 完善醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目成本核算,并在全國范圍內(nèi)建立醫(yī)療成本的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),及時收集各地的項目成本、項目價格,并進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析研究。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模及定位不同,城市公立醫(yī)院面向城鎮(zhèn),而基層醫(yī)療機構(gòu)面向社區(qū)和廣大的農(nóng)村。城市公立醫(yī)院中的專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院,醫(yī)療服務(wù)的成本也不盡相同。應(yīng)分門別類進(jìn)行統(tǒng)計和分析研究,為醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整和各專業(yè)間價格的平衡提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ),形成不斷優(yōu)化的科學(xué)合理的價格動態(tài)調(diào)整機制。

2.2.2 構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)價格形成中的談判機制 目前我國醫(yī)療服務(wù)的定價主要是由政府出臺政策,衛(wèi)生主管部門和物價部門核定,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相對處于被動地位。在政府主導(dǎo)和監(jiān)控的原則下,以及合理補償醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上,應(yīng)積極探索引入多方協(xié)商定價的談判機制[11],使醫(yī)院、醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)提供者參與定價過程,廣泛聽取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)、社會公眾以及相關(guān)部門的意見,這樣既能充分調(diào)動社會各方面參與醫(yī)療服務(wù)價格管理的積極性,也有助于體現(xiàn)價格制定的科學(xué)性和公平性。

2.2.3 “三醫(yī)聯(lián)動”確保醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整 在醫(yī)療收費動態(tài)調(diào)整的過程中,要保持醫(yī)療總費用的穩(wěn)定,使患者在價格的調(diào)整過程中能夠承受,就需要醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三方的有效聯(lián)動配合,采取騰籠換鳥的方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整。醫(yī)保的重心應(yīng)放在改革支付制度上,盡快探索出符合我國國情,對醫(yī)療服務(wù)行為起到激勵和約束作用的機制；藥品及耗材的生產(chǎn)、流通、招標(biāo)采購方面要加快改革力度,降低部分虛高的藥價和耗材價格,體現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的作用。在強調(diào)“三醫(yī)”聯(lián)動的同時,積極推動區(qū)域聯(lián)動、上下聯(lián)動和內(nèi)外聯(lián)動,并與藥品價格改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革、藥品招標(biāo)采購、城鄉(xiāng)居民大病保險、分級診療機制等多項政策措施相銜接,統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革,使公立醫(yī)院的成本得到合理補償并可持續(xù)發(fā)展。