劉文婧, 侯江紅

服務型政府作為一種全新的政府治理新模式,被確定為我國政府改革和創(chuàng)新的基本方向,為公眾服務是政府的基本宗旨。醫(yī)療衛(wèi)生關系到人民群眾的身體健康,與人民群眾切身利益密切相關,滿足城鄉(xiāng)居民多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求,提供醫(yī)療衛(wèi)生服務是服務型政府的重要職責。公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意成為服務型政府建設的主要價值取向,也是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要依據(jù)。一直以來,我國政府高度重視公共衛(wèi)生服務體系的建設,并在《“十三五”推進基本公共服務均等化規(guī)劃》中,明確提出基本公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療衛(wèi)生服務、食品藥品安全、婦幼健康和計劃生育服務管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等方面的具體要求[1]。目前,我國對于該領域的研究主要集中在兩個方面:一是對某地區(qū)居民對當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生公共服務滿意度的實證研究；二是對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務評價指標體系的研究。本文以2013年中國綜合社會調查(Chinese General Social Survey,CGSS)數(shù)據(jù)為研究來源,通過研究城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的滿意度及其影響因素,以客觀地掌握公眾公共服務需求的差異和變化,并有效地促進政府改善醫(yī)療衛(wèi)生服務質量,提高人民的福利水平。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所采用的數(shù)據(jù)來自于2013年CGSS項目,該項目是由中國人民大學中國調查與數(shù)據(jù)中心執(zhí)行,調查采用多階段分層抽樣方法,對全國28個省、自治區(qū)和直轄市(不含港、澳、臺及西藏)的城鄉(xiāng)人口完成了11 438個住戶樣本的抽選與調查,其中城市樣本6 954個,農村樣本4 484個。

1.2 研究變量

1.2.1 滿意度評價指標 ①醫(yī)療衛(wèi)生公共服務各方面的滿意度包括:城鄉(xiāng)居民健康檔案服務,健康教育服務,預防接種,傳染病防治,兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健,慢性病管理,重性精神疾病管理,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場所等),基本藥物制度,藥品安全制度。這幾個方面的衡量標準分別是:非常不滿意、不太滿意、說不清滿意不滿意、比較滿意、非常滿意,賦值分別為1,2,3,4,5；②醫(yī)療衛(wèi)生公共服務提供的服務資源是否充足包括:非常充足、比較充足、一般、不太充足、非常不充足,賦值分別為1,2,3,4,5；③醫(yī)療衛(wèi)生公共服務資源在不同地區(qū)間的分配是否均衡包括:非常均衡、比較均衡、一般、不太均衡、非常不均衡,賦值分別是1,2,3,4,5；④目前醫(yī)療衛(wèi)生公共服務過于市場化而其公共性不足的情況嚴重與否的衡量標準包括:非常嚴重、比較嚴重、一般、不太嚴重、一點也不嚴重,賦值分別為1,2,3,4,5；⑤目前獲得醫(yī)療衛(wèi)生公共服務是否方便的標準包括:非常方便、比較方便、一般、不太方便和一點也不方便,賦值分別為1,2,3,4,5；⑥認為目前醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的哪一方面最需加強完善的,包括:城鄉(xiāng)居民健康檔案服務,健康教育服務,預防接種,傳染病防治,兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健,慢性病管理,重性精神疾病理,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場所等),基本藥物制度,藥品安全管理,賦值分別為1,2,3,4,5,6,7,8,9,10；⑦對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的總體滿意度打分包括:完全滿意(100分)、比較滿意(80～99分)、說不清滿意不滿意(60～79分)、不太滿意(60分以下)、完全不滿意(0分)。

1.2.2 影響因素評價指標 ①受教育程度:選取“您目前的教育程度”內容,包括未受過任何教育、私塾、小學、初中、職業(yè)高中、普通高中、中專、技校、大學專科(成人高等教育)、大學?？?正規(guī)高等教育)、大學本科(成人高等教育)、大學本科(正規(guī)高等教育)、研究生及以上。為了方便計量,分析時進行重新分組:將未受過任何教育、私塾、小學歸為小學及以下水平；初中、職業(yè)高中、普通高中、中專、技校歸為中學及中專水平；大學?？?成人高等教育)、大學?？?正規(guī)高等教育)、大學本科(成人高等教育)、大學本科(正規(guī)高等教育)、研究生及以上歸為大學及研究生以上水平,賦值分別為1,2,3。②家庭收入水平:選取“您的家庭收入水平處于哪一檔”,包括遠低于平均水平、低于平均水平、平均水平、高于平均水平、遠高于平均水平。重新進行分組為:遠低于平均水平、低于平均水平合并為平均水平以下；平均水平；高于平均水平、遠高于平均水平合并為平均水平以上,賦值分別為1,2,3。③社會階層:選取“有些人處在社會的上層,有些人處在社會的下層”,最高分10分代表最頂層,最低分1分代表最底層,2～9為中間層。④醫(yī)療保險:選取兩個問題“您目前是否參加了以下社會保障項目,如城市基本醫(yī)療保險/新型農村合作醫(yī)療保險/公費醫(yī)療”與“您目前是否參加了商業(yè)性醫(yī)療保險”,選項包括已參加、未參加、不適用,賦值分別為1,2,3。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析,描述性分析城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的滿意度現(xiàn)狀,采用Kruskl-Wallis檢驗法對其影響因素進行差異檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度現(xiàn)狀

城鄉(xiāng)居民對城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(42.1%、46.1%)、健康教育服務(35.5%、38.3%)、慢性病管理(46.9%、48.1%)、重性精神疾病管理(52.0%、55.1%)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場所等)(29.9%、39.5%)、藥品安全制度(32.0%、37.2%)的滿意度主要集中在“說不清滿意不滿意”水平；對預防接種(59.2%、62.4%),傳染病防治(49.7%、49.3%),兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健(41.8%、44.0%)主要集中在比較滿意水平。見表1。

表1 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的滿意度比較 %

在醫(yī)療資源的配置中,城鄉(xiāng)居民認為對不同地區(qū)醫(yī)療資源分布的均衡程度“不太均衡”、認為所提供的醫(yī)療資源“比較方便”的最多,比重分別為40.00%和38.80%,44.90%和44.00%；醫(yī)療資源的充足程度中,城市居民認為“一般”、農村居民認為“比較充足”的最多,比重分別為37.30%、36.20%；城市居民認為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務過于市場化而公共性不足的情況“比較嚴重”最多,比重為38.30%,農村居民認為“一般”的最多,比重為40.30%。見圖1。

圖1 醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的配置程度

城市居民認為目前醫(yī)療衛(wèi)生服務最需加強完善排在前三位的是:藥品安全管理(22.10%),衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(食品、飲水、公共場所等)(17.10%),兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健(16.20%)；農村居民認為目前醫(yī)療衛(wèi)生服務最需加強完善排在前三位的是:兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健(25.70%),藥品安全管理(16.90%),健康教育服務(9.40%)。見表2。

表2 目前醫(yī)療衛(wèi)生公共服務最需加強完善的類別 n(%)

城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度主要集中在“說不清滿意不滿意”,比重分別為55.50%和48.20%,“比較滿意”次之,比重分別為21.40%和28.80%,城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的滿意度處于“完全不滿意”和“完全滿意”的比重最小,分別是0.40%,0.20%和0.80%,2.20%。見表3。

表3 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的滿意度現(xiàn)狀 n,%

2.2 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度差異及影響因素

本文選取了教育程度、家庭收入水平、醫(yī)療保險、社會階層4個因素對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療公共服務滿意度差異的影響進行分析,由描述性分析顯示,城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療公共服務的總體滿意度沒有差異,所以本文對城鄉(xiāng)居民群體不做區(qū)分。首先對教育程度等因素進行方差檢驗,結果不具齊性,因此采用Kruskl-Wallis檢驗方法對城鄉(xiāng)居民個人因素對醫(yī)療公共衛(wèi)生服務滿意度的影響進行差異檢驗。除了商業(yè)性醫(yī)療保險以外,受教育程度、家庭經(jīng)濟狀況、參與城市基本醫(yī)療保險/新型農村合作醫(yī)療保險/公費醫(yī)療和社會階層因素對醫(yī)療服務滿意度差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 受教育程度、家庭收入、醫(yī)療保險和社會階層對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度的影響

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的滿意度現(xiàn)狀分析

城鄉(xiāng)居民均對“預防接種”“傳染病防治”“兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健”的滿意度較高,處于比較滿意的水平；對居民健康檔案服務、健康教育服務、慢性病管理等處于說不清滿意不滿意的水平。這一結果與侯佳樂等[2]的研究趨于一致,即上海市城鄉(xiāng)居民對社區(qū)開展的健康教育、預防知識宣傳、老年人健康體檢、兒童生長發(fā)育檢查、孕產(chǎn)婦保健及慢性病定期防治的滿意度都處于“比較滿意”水平。城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務資源充足程度的看法大多集中在“比較充足”和“一般”水平,滿意度處于中等偏上水平。這與林淑周[3]的相關研究結果有所不同,其發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民認為基層醫(yī)院的醫(yī)療設備、門診時間安排、藥品種類和健康教育等方面仍存在不足,可能是由于兩者所取樣本的范圍和指標(維度)的選擇不同而導致的差異。

城鄉(xiāng)居民多數(shù)認為,目前的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務資源在不同地區(qū)間的分配不太均衡,對于醫(yī)療服務資源均衡程度的滿意度處于中等偏下水平。這與當前我國地區(qū)間的經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡以及醫(yī)療資源配置體制有關,優(yōu)質資源較多集中在大城市和東部發(fā)達地區(qū),農村基層和西部偏遠地區(qū)的醫(yī)療服務資源相對匱乏。王志鋒等[4]的研究也發(fā)現(xiàn),省際間的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有較大差異性,各地醫(yī)療服務的提供水平與該地的經(jīng)濟水平呈正相關關系,中西部和東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的非均等化差異明顯。

城鄉(xiāng)居民對于目前獲得醫(yī)療資源公共服務便利程度的滿意度處于中等偏上水平,而對于醫(yī)療衛(wèi)生服務過于市場化而公共性不足的滿意度處于中等偏下水平。臧立新等[5]也提出了公立醫(yī)院的公益性淡化的問題,其公益性的流失是目前公立醫(yī)院存在的普遍現(xiàn)象,并指出公益性取向是醫(yī)療衛(wèi)生改革的基本出發(fā)點。袁菁華[6]從宏觀層面中的醫(yī)療服務資源配置和微觀層面中的醫(yī)療服務主體醫(yī)生的成本收益兩個方面分析發(fā)現(xiàn),中國的醫(yī)療服務不具有競爭性,仍屬于“必需品”。

城市居民認為醫(yī)療衛(wèi)生公共服務中最需加強的處于前三位的是藥品安全管理,衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(包括食品、飲水、公共場所等)和兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保??；農村居民則認為是兒童、孕產(chǎn)婦、老年人保健,藥品安全管理和健康教育服務三個方面。這與朱曉麗等[7]的發(fā)現(xiàn)有相似之處,醫(yī)療服務項目中健康檔案的建立、慢性病管理、老年人保健和重性精神病管理等新項目問題較多,需要進一步加強。

總體來看,我國城市居民和農村居民對目前的醫(yī)療公共服務的總體滿意度大致是相同的,且總體滿意度一般。

3.2 城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度差異的影響因素分析

從微觀視角看,個人的受教育程度、家庭收入水平、醫(yī)療保險、社會階層等因素對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療公共服務滿意度有顯著性影響。個人的受教育程度與醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的滿意度呈負相關關系。文化程度是影響城鄉(xiāng)居民個人認知能力的重要因素,文化程度高的人群對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的制度、政策以及相關法律知識了解的相對全面,也容易發(fā)現(xiàn)當前醫(yī)療衛(wèi)生服務機制運行中存在的問題和不足,維權意識較強,對醫(yī)療服務的期望值相對較高,因此,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度相對較低；相反,文化程度低的居民,對醫(yī)療衛(wèi)生公共服務的有關內容認知薄弱,關注度和期望值相對較低,因此其滿意度高于學歷高的群體。

家庭經(jīng)濟狀況和所處的社會階層對醫(yī)療服務的滿意度呈正相關關系。家庭經(jīng)濟狀況和社會階層直觀地反映了居民對醫(yī)療健康的支付能力,由于長期受經(jīng)濟二元體制的影響,我國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的貧富差距過大,醫(yī)療服務資源分配也不均等,低收入人群受“看病難、看病貴”的困擾,更多地關心醫(yī)療服務費用,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度相對較低；經(jīng)濟水平高的居民,對醫(yī)療服務的期望值相對較高,可以根據(jù)自身的需求選擇個性化的醫(yī)療服務。因此,進一步加強和改善針對底層人群的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務,是提升醫(yī)療衛(wèi)生公共服務均等化水平的關鍵。

醫(yī)療保險因素中,商業(yè)性的醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的滿意度影響并不顯著；而參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險/新型農村合作醫(yī)療保險/公費醫(yī)療的滿意度顯著高于未參加者。商業(yè)性醫(yī)療保險是對國家醫(yī)療保險的補充,即個人按自己的經(jīng)濟能力在社保的基礎之上自行規(guī)劃或單獨購買,因此,對醫(yī)療服務的滿意度影響不大。黨的十八大以來,有關國家醫(yī)療保險的改革不斷向縱深推進,例如增加報銷比例、擴大大病醫(yī)保范圍等,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務負擔逐年減少,為提高人民健康水平提供了基本保障。