劉東英 林 華

1.江西省龍南中醫(yī)院感染科，江西龍南 341700；2.江西省龍南中醫(yī)院內科，江西龍南 341700

留置尿管是指將導尿管插進膀胱，使尿液經導尿管流出膀胱，這是臨床中較多用的一種護理操作手段，目的是幫助有排尿障礙的患者，提高其生活質量，是一種在救治重癥患者時的必要護理措施[1-2]。這種護理措施，將導尿管一直留在患者體內，病情許可才可定期更換或拔出，對長期使用導尿管患者的護理不恰當，則會出現尿路感染，采取必要的護理措施來降低感染是臨床醫(yī)學護理的重要內容[3-4]。根據調查顯示，尿路感染的發(fā)生在全國普遍存在，截止到2017年底，中國尿路感染的發(fā)生率已達22.3%～34.0%，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染，成為目前各大醫(yī)院較常見的感染病類型之一[5]。研究發(fā)現，85%以上的尿路感染均來自留置尿管，因為患者自身身體特點或手術操作的不合理都會導致尿道黏膜損傷或尿液外漏，且對長期留置導管年老患者而言，容易引起尿路逆行性感染，這種感染的發(fā)生會給患者帶來一系類的問題：患者病期延長、痛苦增加、經濟負擔加重等[6]。因此，預防留置尿管相關性尿路感染、降低感染發(fā)生率刻不容緩，應該引起廣大醫(yī)護人員的重視。本研究選擇老年留置導尿管患者建立預防性護理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2017年10月在我院留置尿管的160例老年患者作為研究對象，根據實施的護理方法的不同分為對照組和觀察組，每組各80例。觀察組接受預防控制的相關護理；對照組接受普通常規(guī)護理。對照組男35例，女45例；年齡65～80歲，平均（72.00±8.19）歲；留置導尿管時間 4～35 d，平均（18.00±7.13）d。 觀察組男 39 例，女 41 例；年齡 67～79 歲，平均（73.00±6.23）歲；留置導尿管時間 3～30 d，平均（15.00±5.57）d；且兩組在留置導尿前均無尿路感染病史。納入標準：①年齡＞60歲，男女比例盡量保持在1∶1左右，不宜偏差過大；②患者有單一疾病而要做留置導尿管手術，如患有其他疾病，應當以不影響診斷結果為前提；③患者術前檢查，確認體重、手術種類及各項生命體征基本無明顯差異。排除標準：①年齡＜60歲，＞80歲以及體重等指標偏低的患者；②因患有其他嚴重疾病，或因其他疾病治療而有并發(fā)癥的患者；③患者術前各項檢查，如尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生等疾病的患者。該研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者知情同意。

1.2 方法

對照組給與日常護理的普通程序進行，滿足醫(yī)院最低標準即可。觀察組行細致化、規(guī)范化的護理，采取預防控制管理措施。具體的護理方法如下。①定期對醫(yī)護人員行留置尿管護理的培訓與考察，保證護理人員的專業(yè)性、操作中的熟練程度與應對突發(fā)情況的應變能力。②規(guī)范留置尿管的正確操作：a.尿道口的清洗。不用消毒液，用溫水直接清洗[7]。不僅可保持患者皮膚表面的酸堿平衡，且可保持患者本身的抵抗感染的能力，減少皮膚過敏現象的發(fā)生。b.規(guī)范導尿術的操作流程。醫(yī)護人員站在患者右側，將護理墊置于臀下，患者處于正確位置，戴好手套并對患者行尿道口的清潔與消毒。女性患者操作步驟。初步消毒：清潔消毒順序為陰阜-大陰唇-小陰唇-尿道口，注意消毒方向應當是由外向內，由上向下的單向操作；做好導尿管、集尿袋的準備工作，潤滑尿管的前段；再次消毒：首先固定小陰唇，按照尿道口-小陰唇-尿道口的方向進行消毒；插入導尿管：一只手繼續(xù)固定小陰唇，另一只手用血管鉗夾住導尿管插入尿道4～6 cm，看到尿液后再注入10～15 ml理鹽水于氣囊；最后，輕輕晃動導尿管，確定固定穩(wěn)當[8-10]。男性患者操作步驟：初步消毒：清潔消毒順序為陰阜-陰莖-陰囊，注意消毒方向是自尿道口向外旋轉消毒；做好導尿管、集尿袋的準備工作，潤滑尿管的前段；再次消毒，方法是用紗布包裹陰莖，提起陰莖與腹壁呈60°夾角，暴露尿道口，消毒尿道口、龜頭及冠狀溝；插入導尿管：一只手固定陰莖，另一只手用血管鉗夾住導尿管插入尿道20～22cm，看到尿液后再注入10～15 ml生理鹽水于氣囊[11]；輕輕晃動導尿管，確定固定穩(wěn)當。上述步驟完成后，妥善固定外部導管，協助患者置于舒服的姿勢，整理物品，記錄操作過程。c.定期更換尿管。對目前臨床上大多用氣囊硅膠導尿管，有關學者對國內外多項研究分析，提出通過監(jiān)測患者尿液的酸堿性來確定更換尿管的時間。當pH＞6.8時，每2周更換1次；當pH＜6.8時，每4周更換1次。另外，根據患者尿液的顏色等來確定更換尿管的時間[12]。值得注意的是，對那些長期留置尿管的患者，可降低尿管的更換頻率，以此減少操作時帶來的感染。d.定期更換集尿袋。最佳時間為5～7 d更換1次。e.膀胱的沖洗。鼓勵患者多飲水，起到生理沖洗膀胱的作用，有效減少尿路感染的發(fā)生。③對留置尿管操作及整個護理過程做出評價：醫(yī)護人員是否術前物品準備齊全；是否嚴格按照規(guī)定流程操作導尿術；在護理中是否認真觀察患者的身體特征，并及時做出調整；是否與患者進行有效耐心地溝通，為患者提供最舒適的服務。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床觀察指標 以發(fā)生尿路逆行性感染的數量、患者的護理總滿意度及患者護理質量作為預防控制效果的評判依據。尿路感染的評判標準依靠檢查結果為準。凡是有真性細菌尿者，均應診斷為尿路感染。真性細菌尿是指。①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細胞生長；②清潔中段尿定量培養(yǎng)細菌數多于105/ml[13]，但如臨床上無尿感癥狀，則要求2次中段尿定量培養(yǎng)，結果細菌數均多于105/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。必須指出，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細胞，如中段尿含菌數多于102/ml，亦可診為尿感。真性細菌尿的存在，只表明有尿路感染，但細菌尿究竟是來自上尿路還是下尿路，則要進一步確定，即進行尿感的定位診斷，常用的方法為膀胱滅菌后尿培養(yǎng)[13]。

1.3.2 患者滿意度評判標準 在患者出院時填寫問卷調查，包括護理方法、態(tài)度等，總分100分，<60分為不滿意，60分≤評分<80分為滿意，80分≤評分≤100分為非常滿意。滿意總護理度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.3.3 護理效果評判標準 由組長對患者整個診治過程中的情況做出評估，總分為100分，<60分為不合格，60分≤評分70<分為合格，70分≤評分<80分為中等，80分≤評分<90分為良好，90分≤評分≤100分為優(yōu)秀。合格率=（優(yōu)秀+良好+中等+合格）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理總滿意度的比較

觀察組的護理總滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組尿路逆行性感染發(fā)生率的比較

觀察組尿路逆行性感染發(fā)生率為0.00%，對照組為3.75%；兩組差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組護理質量的比較

觀察組的護理質量合格率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05（表2）。

3 討論

臨床上留置尿管后會出現如尿路感染等并發(fā)癥，分析出現并發(fā)癥的原因并實施針對性的護理干預對策能預防留置尿管并發(fā)癥，從而提高患者的生活質量。觀察組在常規(guī)護理基礎上，分析老年患者留置尿管后可能發(fā)生尿路感染的原因，給予采取針對性預防對策，結果顯示，觀察組留置尿管后尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組，患者及家屬對護理服務質量滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。

在正常人的生理狀態(tài)下，泌尿系統可進行自我清潔及自我防御細菌的功能，所采用的機制有：①在人體正常排尿過程中，尿液對尿道中的細菌有沖洗作用，能防止細菌進入上行尿道[13]；②在尿道及膀胱的內壁具有黏膜，它們可抵抗細菌，減少炎癥的發(fā)生；③由于男性和女性生理結構的差異，男性前列腺所分泌的液體具有抑菌作用，所以某種程度上來說，女性更容易發(fā)生尿路感染[11]。

從抑菌機制分析出發(fā)生尿路逆行性感染的原因主要有：①正常排尿功能的喪失，減少了尿液對尿道的正常清洗作用，使滋生的細菌逆行，對上行的尿道造成傷害，發(fā)生感染[11]；②醫(yī)生在操作導尿術時，沒有進行術前尿道口的清洗與消毒、操作中方法不恰當、導尿管型號及材質的選擇不合適等都會造成尿路感染，尤其對女性患者而言，尿道口與肛門、陰道口距離較近的特殊生理結構，更增加了細菌感染逆行的風險[14]。

留置導尿管引發(fā)的尿路逆行性感染受到多方面因素的影響，也會因為個體的差異而有所不同。隨著科學技術的不斷發(fā)展，對留置尿管的研究可考慮如何加強尿道口清潔、導尿管及集尿袋材質型號研制等[14-15]；也要及時了解相關知識的進展，采用更科學的方法對患者行尿路感染的預防與護理工作。

另外，在國內相關報道顯示，泌尿系統感染的發(fā)生率約占醫(yī)院感染的11.89%，在國內院內獲得性感染中占第3位，國外占院內獲得性感染的第1位[16]。因此，護理人員應加強醫(yī)院院內感染的防范意識，特別是在操作留置導尿管法時，要嚴格遵循無菌技術操作，盡量減少導尿管的留置時間，以減少逆行性感染的發(fā)生率。

通過整理分析以往相關文獻資料，分析留置導尿管尿路逆行性感染發(fā)生的主要因素是細菌沿導尿管逆行性進入泌尿系統而導致上行感染[16-17]。在預防尿路感染的最有效方案是在護理操作過程中，嚴格掌握留置導尿管法的使用指征，嚴格無菌操作技術原則，通過建立完整的護理方案，提高預防感染的防范意識，將留置導尿管導致尿路感染的發(fā)生率降至最低甚至避免感染的發(fā)生。

本研究結果顯示，對留置導尿管患者進行細致化、規(guī)范化的護理，并采取預防控制管理措施，可有效提高患者的護理滿意度、患者護理質量，可減少逆行性尿路感染的發(fā)生，這對今后醫(yī)療護理有很大的現實意義和臨床價值。

護理人員應對可能誘發(fā)尿路感染的因素對患者行相關的防護，減少感染的可能性，同時，在導尿術操作中嚴格采用無菌操作，在患者留置導尿期間對尿路感染做到早發(fā)現、早診斷、早治療[17]。醫(yī)護人員也可利用微信、微博等公眾平臺推送一些有關這方面護理的小知識，來提高廣大患者的自我護理及家庭護理的意識與能力。