鄭烽禮 吳祥培 林良河

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的骨折,其發(fā)生率約占急診骨折的17%［1］。大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折,屬關(guān)節(jié)外骨折,一般為簡單骨折,可行手法復(fù)位、石膏外固定治療,便可有良好效果,但對于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折,尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位難以達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖或近似解剖復(fù)位,且外固定效果不佳,易引起松動、骨折移位、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,手術(shù)治療有助于骨折復(fù)位及早期功能鍛煉。本文選取2005年1月～2018年1月在本院行手術(shù)治療的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,分析其治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2005年1月～2018年1月本院65例不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,按AO分型分為A3型14例,B型31例,C型20例；均為閉合性骨折；其中男29例,女36例,年齡20～62歲,平均年齡48.5歲。

1. 2 手術(shù)方法 患者采用仰臥位,全麻或臂從神經(jīng)阻滯麻醉。試行手法復(fù)位,C型臂透視下,如達(dá)解剖復(fù)位或達(dá)最低復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),則安放外固定支架。如手法復(fù)位失敗,無法達(dá)到理想復(fù)位,則行切開復(fù)位,大都采用掌側(cè)入路,必要時加用背側(cè)入路輔助,直視下復(fù)位,安放合適的鋼板。其中外固定架固定38例,鋼板內(nèi)固定27例。內(nèi)固定中21例選擇掌側(cè)入路,4例選擇背側(cè)入路,2例嚴(yán)重粉碎性骨折選擇掌背側(cè)聯(lián)合入路。內(nèi)固定中11例存在骨缺損嚴(yán)重,同時行植骨術(shù)；8例內(nèi)固定后骨折不穩(wěn)定,加用石膏輔助固定。

1. 3 術(shù)后處理 外固定架治療者,術(shù)后3周左右根據(jù)骨痂生長情況調(diào)整支架,將腕關(guān)節(jié)改為功能位固定,術(shù)后6～8周拆除外固定架,開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。內(nèi)固定治療者,術(shù)后2 d即開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。加用石膏輔助固定的,術(shù)后4周左右后拆除石膏,開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能和隨診線片綜合評定患者功能恢復(fù)程度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］：優(yōu)：X線片顯示骨折解剖復(fù)位,無關(guān)節(jié)疼痛,活動幅度接近正常范圍；良：X線片顯示骨折接近解剖復(fù)位,無關(guān)節(jié)疼痛,活動幅度為正常范圍的60～80% ,握力恢復(fù)至健側(cè)的 60～80%；差：X線片顯示關(guān)節(jié)面骨折的移位＞2 mm,關(guān)節(jié)活動疼痛,活動幅度小于正常范圍的60%,握力小于健側(cè)的60%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

65例患者中有59例患者獲得隨訪,隨訪時間8～29個月(平均隨訪時間14個月)。59例獲得隨訪患者中骨折均骨性愈合。其中優(yōu)38例,良16例,差5例,腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.5%。所有病例均未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染、肌腱斷裂和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3. 1 骨折的分類 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類主要以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù),臨床上常用的分類方法有：以人名命名的方法和AO分類方法,AO分型是公認(rèn)的較全面實(shí)用的分型方法,對手術(shù)方法的選擇及判斷預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義,本試驗(yàn)主要采用AO/ASIF分類系統(tǒng)［3］。本試驗(yàn)中,腕關(guān)節(jié)功能差的5例均屬于C型。

3. 2 復(fù)位 不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折行單純石膏手法復(fù)位石膏托外固定是不夠的,需要通過手術(shù)的方法復(fù)位、固定以糾正不穩(wěn)定因素。橈骨遠(yuǎn)端骨折不穩(wěn)定的判斷具有以下特點(diǎn)：①橈骨短縮＞5 mm；②側(cè)方角度改變＞20°；③關(guān)節(jié)面不平＞2 mm；④骨折粉碎累及至中柱。橈骨遠(yuǎn)端骨折,復(fù)位的關(guān)鍵是恢復(fù)橈骨長度、關(guān)節(jié)面平整、尺偏角及掌傾角。復(fù)位的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是 ：橈骨縮短 ＜5 mm,尺偏角 ＞15°,背傾角＜10°,關(guān)節(jié)面骨折塊的臺階或分離 ＜2 mm,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面基本完好,無腕骨異常排列［2］。如果橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎,不能達(dá)到解剖復(fù)位,但能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),效果也是不錯的。

3. 3 固定方法

3. 3. 1 外固定支架 近年來,一些學(xué)者逐漸接受粉碎性骨折應(yīng)用外固定支架。目前使用外固定支架一般有兩種：超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍固定,具體選擇須根據(jù)骨折類型來定,在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,短縮明顯,但軟組織合頁完整時,可以考慮外固定支架。本試驗(yàn)中,8例C3型骨折中,7例采用外固定架固定。

3. 3. 2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 本組試驗(yàn)中,對于骨折手法復(fù)位困難、關(guān)節(jié)面移位＞2 mm者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1996年,AO組織提出橈骨遠(yuǎn)端骨折三柱理論［4-6］。尺橈骨遠(yuǎn)端形成了一個三柱生物機(jī)械學(xué)構(gòu)造。尺骨柱為三角纖維軟骨、遠(yuǎn)端尺橈骨關(guān)節(jié)和尺骨遠(yuǎn)端；中間柱是遠(yuǎn)端橈骨尺側(cè)部分,包括月骨窩和乙狀切跡；橈骨柱是橈骨橈側(cè),包括舟狀骨窩和橈骨莖突。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨折移位不僅有矢狀面上的背屈,還有橫斷面上橈骨的分離和冠狀面上的旋后畸形。尺骨柱對橈骨遠(yuǎn)端骨折有一定的輔助支撐作用。橈骨遠(yuǎn)端骨折是否穩(wěn)定主要取決于中間柱和橈骨柱,手術(shù)內(nèi)固定要求做到同時擁有中間柱和橈骨柱的支撐。

本組試驗(yàn)中,大部分采用掌側(cè)入路,少部分采用背側(cè)入路或掌背側(cè)聯(lián)合入路。掌側(cè)采用T板或斜T板、解剖形鎖定接骨板；背側(cè)采用Ⅱ型鎖定鋼板。2例使用雙鋼板固定。這與骨折的類型和移位方向有一定關(guān)系,同時大部分類型的骨折可于掌側(cè)固定,掌側(cè)骨面平整便于鋼板安放,并且有豐厚軟組織覆蓋；操作不進(jìn)入關(guān)節(jié),不損傷掌側(cè)韌帶結(jié)構(gòu),有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［7,8］；而且減少腕背側(cè)的損傷、伸肌腱磨損或斷裂和瘢痕形成,有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；手術(shù)入路中,應(yīng)盡量采取掌側(cè)入路［9-11］。背側(cè)的入路雖有可顯露關(guān)節(jié)的優(yōu)點(diǎn),但背側(cè)鋼板可能引起伸肌腱磨損或斷裂,術(shù)中可選擇背側(cè)入路輔助復(fù)位,但只置入掌側(cè)鋼板。

綜上所述,手術(shù)治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折可獲得滿意效果,不同類型的骨折須采用不同的手術(shù)方法。

［收稿日期：2018-10-12］