劉建

2002年丹麥哈維德夫醫(yī)院中Kehlet等專家提出了加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)理念 ,其核心為把手術(shù)過程、圍手術(shù)期護(hù)理、手術(shù)中麻醉等進(jìn)行整合與優(yōu)化,使患者圍手術(shù)期住院時(shí)間,患者經(jīng)受痛苦減少,減少并發(fā)癥,降低其病死率并使患者康復(fù)速度加快［1］。因此,本文通過分析ERAS對(duì)胸腔鏡肺癌根治手術(shù)患者免疫功能的影響,為臨床患者治療提供一些借鑒。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年12月～2018年8月在本院進(jìn)行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)患者118例,依據(jù)隨機(jī)字?jǐn)?shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,各59例。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組 患者在圍手術(shù)期行傳統(tǒng)護(hù)理方法。向患者及家屬宣講基本注意事項(xiàng)；手術(shù)前12 h禁飲食；術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與麻醉；術(shù)后留置常規(guī)胸腔引流管,24 h引流量＜100 ml時(shí)拔除引流管；術(shù)后給予肌內(nèi)注射嗎啡或哌替啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛；術(shù)后補(bǔ)液1500～3000 ml/d,患者排氣后逐步進(jìn)行流食、半流食與普食；拔除胸腔引流管后下床活動(dòng)。

1. 2. 2 觀察組 患者在圍手術(shù)期行ERAS管理法。對(duì)手術(shù)不同階段注意事項(xiàng)均進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo),手術(shù)前2 h禁飲食,手術(shù)后4～6 h拔除導(dǎo)尿管；手術(shù)中注意保持患者體溫,使用短效麻醉藥物；術(shù)后留置超細(xì)引流管,如深靜脈導(dǎo)管作為引流管,24 h引流量＜100 ml時(shí)拔出引流管；靜脈泵連續(xù)泵入地佐辛及右美托咪定鎮(zhèn)痛；手術(shù)后24 h內(nèi)患者可進(jìn)食,補(bǔ)液500～800ml/d；術(shù)后第1天在專護(hù)指導(dǎo)下下床進(jìn)行活動(dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后7 d相關(guān)免疫功能(CD8+、CD4+、IgM、IgG、IgA)情況和手術(shù)前后血清炎性因子(IL-6及TNF-α)含量。兩組患者術(shù)后7 d采用流式細(xì)胞儀檢測血清CD8+、CD4+,采用簡易比濁法檢測血清IgM、IgG、IgA含量。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)法檢測患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d血清IL-6及TNF-α含量。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后7 d相關(guān)免疫功能情況比較 術(shù)后7 d,觀察組患者CD4+(50.17±5.29)%、IgM(1.31±0.23)g/L、IgG(12.75±1.36)g/L及IgA(2.23±0.36)g/L含量均高于對(duì)照組的(36.22±5.31)%、(1.09±0.21)g/L、(9.94±1.42)g/L、(1.79±0.32)g/L,CD8+(26.27±3.82)%低于對(duì)照組的(38.07±3.74)%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子含量比較 術(shù)前1 d兩組患者血清IL-6及TNF-α含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d兩組患者血清IL-6及TNF-α含量較術(shù)前1 d顯著升高,但觀察組升高幅度低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后7 d相關(guān)免疫功能情況比較( )

表1 兩組患者術(shù)后7 d相關(guān)免疫功能情況比較( )

組別 例數(shù) CD4+(%) CD8+(%) IgM(g/L) IgG(g/L) IgA(g/L)觀察組 59 50.17±5.29a 26.27±3.82a 1.31±0.23a 12.75±1.36a 2.23±0.36a對(duì)照組 59 36.22±5.31 38.07±3.74 1.09±0.21 9.94±1.42 1.79±0.32 t 14.296 16.954 5.426 10.977 7.017 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

注 ：與對(duì)照組比較 ,aP＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子含量比較( )

表2 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子含量比較( )

注 ：與本組術(shù)前 1 d 比較 ,aP＜0.05 ；與對(duì)照組術(shù)后 7 d 比較 ,bP＜0.05

IL-6(ng/ml) TNF-α(p組別 例數(shù)g/ml)術(shù)前1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后7 d觀察組 59 75.02±3.81 149.27±13.19ab 0.81±0.36 1.77±0.42a對(duì)照組 59 76.00±3.62 177.05±13.42a 0.79±0.34 2.23±0.39a t 1.432 11.340 0.310 6.165 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

胸腔鏡肺癌根治手術(shù)是改善肺癌患者生活質(zhì)量、延長其生存時(shí)間的主要治療方式,但手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者影響較大,如對(duì)患者機(jī)體炎性反應(yīng)及免疫系統(tǒng)影響等,那么如何使行胸腔鏡肺癌根治手術(shù)的患者加速康復(fù)的問題成了臨床醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)［2,3］。

本文研究顯示,在觀察組患者術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的三個(gè)階段中使用ERAS理念,對(duì)胸腔鏡外科、麻醉科和護(hù)理三個(gè)單元流程進(jìn)行優(yōu)化。術(shù)前降低患者心理負(fù)擔(dān),圍手術(shù)期做到“醫(yī)護(hù)患一體化”管理；術(shù)中最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷,行單孔胸腔鏡手術(shù),使用深靜脈導(dǎo)管作為胸腔閉式引流管,熟練手術(shù)流程,縮短手術(shù)時(shí)間；手術(shù)中使用超短效麻醉藥物,使單肺通氣時(shí)間降低,加強(qiáng)對(duì)患者體溫保護(hù),控制輸液數(shù)量,加強(qiáng)手術(shù)中和手術(shù)后其疼痛管理,進(jìn)而加速患者康復(fù)。

機(jī)體免疫功能在癌癥發(fā)病、進(jìn)展和預(yù)后中有重要影響,疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生抑制。IgM、IgG、IgA為機(jī)體主要免疫球蛋白,參加到體液免疫中,機(jī)體免疫功能和其含量高低為正相關(guān)關(guān)系［4,5］。T淋巴細(xì)胞為細(xì)胞免疫主要細(xì)胞,CD4+為輔助性T細(xì)胞,可反映出患者細(xì)胞免疫狀況,CD8+為一致性的T細(xì)胞,可反映患者細(xì)胞免疫的抑制狀況。另外,在肺癌患者起病和預(yù)后中機(jī)體炎癥與炎性微環(huán)境也有重要影響,炎性細(xì)胞可參加到形成血管及細(xì)胞增殖中以加速癌癥進(jìn)展。IL-6為機(jī)體促炎性細(xì)胞因子,疼痛刺激與手術(shù)創(chuàng)傷等會(huì)使其含量上升,并參與到神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫應(yīng)答、癌癥生長和炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)等。TNF-α為多種效應(yīng)細(xì)胞因子,可加速淋巴細(xì)胞的增殖,使中性粒細(xì)胞吞噬功能加強(qiáng),但若含量過高可會(huì)加速機(jī)體炎性反應(yīng)［6,7］。本文研究結(jié)果顯示 ,術(shù)后7 d,觀察組患者CD4+(50.17±5.29)%、IgM(1.31±0.23)g/L、IgG(12.75±1.36)g/L 及IgA(2.23±0.36)g/L含量均高于對(duì)照組的(36.22±5.31)%、(1.09±0.21)g/L、(9.94±1.42)g/L、(1.79±0.32)g/L,CD8+(26.27±3.82)% 低于對(duì)照組的(38.07±3.74)%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)前 1 d 兩組患者血清IL-6及TNF-α含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后7 d兩組患者血清IL-6及TNF-α含量較術(shù)前1 d顯著升高,且觀察組升高幅度低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說明ERAS理念可提升胸腔鏡肺癌手術(shù)患者機(jī)體免疫能力,降低炎性因子水平。

綜上所述,ERAS理念應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治手術(shù)患者中,可提升患者機(jī)體免疫功能,加速術(shù)后康復(fù),使患者臨床獲益性明顯提高。