姜大海 陳洪港

老年男性住院患者往往合并尿潴留, 導(dǎo)尿是臨床常用操作。但是如果對導(dǎo)尿管疏于管理, 極易出現(xiàn)意外及各種并發(fā)癥, 尤其是腦梗死、腦出血、癡呆、智力障礙等患者, 因為不能正確表達身體不適, 很有可能出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥, 如嚴重者可以出現(xiàn)胸悶、憋喘、煩躁、嘔吐等癥狀, 極易誤診誤治, 耽誤寶貴的搶救時間, 導(dǎo)致嚴重后果［1,2］。因此, 及時、正確的診斷和有效的處理對降低死亡率, 改善預(yù)后至關(guān)重要。現(xiàn)對本院出現(xiàn)的3例尿管相關(guān)性胸悶誤診病例進行回顧性分析, 旨在探討其臨床特點和誤診原因?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1. 1 病例1 患者78歲, 腦出血、腦梗死多次, 血管性癡呆,脊椎手術(shù)后截癱11年, 長期帶導(dǎo)尿管。本次因慢阻肺住院,病情控制良好。住院第8天, 患者突然出現(xiàn)嚴重憋喘, 頻繁嘔吐胃內(nèi)容物, 掙扎坐起。血壓達200/130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 面部脹紅, 雙肺大量哮鳴音；心率110次/min；心電圖示ST段壓低；血氧飽和度91%；血氣分析氧分壓68 mm Hg, 二氧化碳分壓31 mm Hg。值班醫(yī)生按慢阻肺急性加重、肺源性心臟病(肺心病)給予地塞米松、呋塞米(速尿)靜脈注射, 靜脈滴注(靜滴)硝酸甘油, 霧化布地奈德、特布他林平喘。30 min后再次靜脈注射速尿40 mg。2 h后患者憋喘、煩躁仍未緩解。請上級醫(yī)師查看患者, 查體發(fā)現(xiàn)下腹高度膨隆, 問患者家屬, 尿袋中12 h尿量不變?？紤]為尿管堵塞, 尿潴留。拔出導(dǎo)尿管, 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管內(nèi)口被血液、黏液堵塞,緊急重新插尿管。先后分3次共放出尿液1500 ml。重新導(dǎo)尿后患者憋喘、煩躁立即緩解, 兩肺哮鳴音消失, 血壓降至正常。

1. 2 病例2 患者68歲, 腦萎縮、癱瘓、失語1年, 吸入性肺炎住院。因大小便失禁, 臀部壓瘡而行導(dǎo)尿。住院第10天,突然出現(xiàn)煩躁、憋悶、掙扎, 血壓升高, 達185/110 mm Hg；血氧飽和度90%；血氣分析氧分壓61 mm Hg, 二氧化碳分壓28 mm Hg；雙肺底大量濕啰音。值班醫(yī)生按心衰給予速尿、硝酸甘油靜脈注射, 6 h后仍未緩解。上級醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管體外部分長度增加。再追問患者家屬, 6 h前曾換床單,搬動患者時曾牽拉固定于床邊的導(dǎo)尿管?？紤]為尿管半脫出,導(dǎo)尿管水囊進入尿道。抽凈水囊后, 拔出尿管, 發(fā)現(xiàn)尿管在尿道內(nèi)僅6 cm。拔出尿管后尿道口流出鮮血, 共20 ml, 診斷為尿道損傷。給予補液, 繼續(xù)抗感染治療。30 min后患者憋悶、煩躁消失, 雙肺未聞及干濕啰音, 血壓降至130/80 mm Hg, 血氧飽和度98%。拔管后鼓勵患者多飲水, 后來改為接尿器護理, 未再插尿管。

1. 3 病例3 患者78歲, 腦出血后在外院重癥監(jiān)護室搶救20余天, 仍意識模糊, 由外院帶導(dǎo)尿管轉(zhuǎn)來我院康復(fù)治療。查體左側(cè)偏癱, 肌力2級。意識障礙, 對光反射遲鈍。既往有肺間質(zhì)纖維化。入院第3天突然出現(xiàn)喘息、咳嗽、譫妄,血壓180/100 mm Hg, 膀胱區(qū)無膨隆, 心電圖同入院時。復(fù)查腦CT為出血恢復(fù)期, 未見新發(fā)出血。值班醫(yī)生按心衰給予速尿、硝酸甘油靜脈注射, 4 h后仍未緩解。上級醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)尿管半脫出, 追問患者家屬, 攙扶患者下床康復(fù)訓(xùn)練時,不小心曾經(jīng)牽拉導(dǎo)尿管。拔尿管時發(fā)現(xiàn)尿管固定, 不能拔出。水囊內(nèi)回抽無液體。后來剪斷尿管, 待水囊內(nèi)生理鹽水自行噴出后, 拔出尿管。尿道口流出大量鮮血。給予壓迫止血,抗感染治療。拔管后患者胸悶、咳嗽消失, 煩躁好轉(zhuǎn)。后來發(fā)現(xiàn)患者能控制排尿, 已無必要重新插導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

誤診為心衰加重2例, 慢阻肺急性加重1例。誤診時間2~8 h。3例患者經(jīng)過重新導(dǎo)尿或者拔除尿管后, 胸悶、煩躁癥狀迅速好轉(zhuǎn), 血壓恢復(fù)正常, 對原有疾病均沒有明顯加重。

3 討論

老年男性導(dǎo)尿住院患者中, 均有糖尿病、慢性心衰、慢阻肺、前列腺增生、感染、高血壓等基礎(chǔ)疾病。在各種原因?qū)е碌闹橇φ系K患者中, 如果導(dǎo)尿管出現(xiàn)意外問題, 這類患者往往不能正確表達身體的不適, 從而表現(xiàn)出憋喘、煩躁、血壓升高等臨床癥狀［3,4］。目前尚無相關(guān)的報道, 作者稱之為“尿管相關(guān)性胸悶”, 臨床非常容易誤診。胸悶、喘息癥狀的發(fā)生機理是膀胱內(nèi)壓力升高, 或者半脫出的尿管水囊對尿道的刺激, 導(dǎo)致患者膀胱牽張感受器所受的牽拉張力越來越大。此外, 由于膀胱的過度膨脹和收縮還會刺激膀胱的痛覺末梢引起痛覺, 引起血壓升高, 氣道平滑肌收縮, 從而使原有的心衰、喘息加重, 血壓升高［5,6］。

尿管相關(guān)性胸悶與心源性哮喘的鑒別點在于心源性哮喘一般有各種心臟病史, 發(fā)作前常有勞累、解大便、輸液過多過快等誘因, 胸悶發(fā)作時多表現(xiàn)為端坐呼吸, 雙下肺濕啰音多。而尿管相關(guān)性胸悶發(fā)作前常為靜息狀態(tài), 胸悶發(fā)作時常輕度煩躁, 隨著誤診時間的延長, 胸悶、憋喘持續(xù)加重, 煩躁不安, 體位不固定, 掙扎。如果沒有解除尿路刺激, 單純吸氧、平喘、利尿、降血壓等對癥治療, 不可能取得任何療效［7, 8］。

尿管相關(guān)性胸悶與哮喘、慢阻肺急性加重的鑒別點在于慢阻肺有吸煙、咳嗽、肺氣腫等慢性肺部病史, 入院經(jīng)治療后病情一般呈逐步緩解, 如無中斷治療、突發(fā)氣胸等情況,一般不會突發(fā)憋悶。查體肺部啰音以哮鳴音為主, 血氧飽和度下降, 而二氧化碳分壓常顯著升高。而尿管相關(guān)性胸悶則恰好相反, 多在病情穩(wěn)定時突然發(fā)生胸悶、憋喘, 咳嗽, 肺部可聞及干啰音或濕啰音, 血氧飽和度常輕度下降, 血氣分析顯示氧分壓輕度下降, 二氧化碳分壓常下降。對吸氧、平喘等治療效果不明顯或呈持續(xù)加重［9,10］。

3. 1 誤診原因 ①先入為主。對原有心衰、慢阻肺患者出現(xiàn)的胸悶、憋喘, 認為是原發(fā)病發(fā)作或加重, 沒有考慮到其他因素。②治療效果不明顯時, 沒有進一步分析原因, 而是不斷加大藥物劑量, 導(dǎo)致惡性循環(huán)。如病例1患者先后被使用20 mg、40 mg速尿靜脈注射, 但是沒有關(guān)注尿量的變化, 后來共導(dǎo)出1500 ml尿液, 險些釀成事故。③過分依賴器械檢查,查體不全面。當患者出現(xiàn)憋喘、胸悶時, 忙于做心電圖、心電監(jiān)護, 查體僅做心肺聽診, 而沒有全面體檢。如忽視病例1中患者下腹高度膨隆, 病例2中患者體外尿管較前延長。

3. 2 誤診教訓(xùn)分析 ①對于留置導(dǎo)尿合并意識障礙的老年患者, 憋悶時不僅要考慮常見病, 還要考慮有無尿管相關(guān)性胸悶。②體格檢查要仔細、全面。不能因為是長期住院的老患者而忽略全面查體, 要常規(guī)檢查下腹部和導(dǎo)尿管異常情況。③嚴格掌握導(dǎo)尿適應(yīng)證, 減少不必要的導(dǎo)尿。如病例2中的患者并無尿潴留, 僅僅是為了方便護理而導(dǎo)尿。導(dǎo)尿后要每日評估, 盡早拔管。