馮士軍 楊建華 趙志軍 劉海霞

IVH是腦出血較為常見(jiàn)的類(lèi)型之一, 該病在自發(fā)性顱內(nèi)出血中的發(fā)病率約占20%～60%；且有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示, 該病的病死率達(dá)50%～70%［1］。引發(fā)IVH的因素較多, 如動(dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化、腦動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等, 而影響IVH預(yù)后的主要因素為出血量；傳統(tǒng)EVD能夠有效降低患者顱內(nèi)壓,但二次出血、顱內(nèi)感染的發(fā)生率較高。因此, 選擇一種切實(shí)有效的治療方法快速清除IVH、降低顱內(nèi)壓是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)［2］。本文主要研究神經(jīng)內(nèi)鏡通道內(nèi)技術(shù)對(duì)重度IVH患者的救治效果, 并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2017年1月～2018年1月本院接收的34例重度IVH患者作為研究對(duì)象。其中男20例, 女14例；年齡 29～78歲 , 平 均年齡 (51.00±9.62)歲 ；術(shù)前Graeb評(píng)分6～12分；GCS評(píng)分5～12分；病因：11例動(dòng)脈瘤出血破入腦室系統(tǒng)、14例高血壓動(dòng)脈硬化性出血、3例煙霧病、6例不明因素腦出血；IVH部位：12例腦室系統(tǒng)積血鑄型, 8例三腦室積血、雙側(cè)側(cè)腦室積血, 5例單側(cè)腦室、三腦室和四腦室積血, 9例單側(cè)側(cè)腦室、三腦室積血。

1.2 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：本次所選研究對(duì)象均經(jīng)腦CT證實(shí)；研究均得到患者家屬的簽字同意, 且均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)；所選研究對(duì)象初次腦CT診斷結(jié)果顯示為重度IVH, 且Graeb評(píng)分＞5分；所選患者均為原發(fā)性的IVH或出血部位位于腦室內(nèi)的繼發(fā)性IVH。剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除凝血功能障礙患者, 合并心肝腎等功能不全者, 因腦動(dòng)脈瘤致IVH且病因未處理患者。

1.3 手術(shù)方法 患者均行神經(jīng)內(nèi)鏡通道內(nèi)技術(shù)治療。給予患者氣管插管全身麻醉, 穿刺點(diǎn)定位于冠狀縫前約2.5 cm處,旁開(kāi)中線(xiàn)為2.5 cm；雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)積血者行雙側(cè)手術(shù), 切口為 3 cm 的基底小弧形皮瓣 , 鉆 1 個(gè) 0.8～1.0 cm 的骨孔 , 并采用“十”切開(kāi)硬膜腦、皮層, 并電凝止血。在透明導(dǎo)管鞘與內(nèi)鏡下進(jìn)行穿刺, 穿刺成功以后將神經(jīng)內(nèi)鏡連帶透明導(dǎo)管鞘頭端取出, 固定好透明導(dǎo)管鞘以后, 置入神經(jīng)內(nèi)鏡, 并在內(nèi)鏡下清除血腫。清除血腫時(shí), 首先采用普通的吸引管將大部分稀碎的血腫吸出；對(duì)于質(zhì)韌的血腫, 應(yīng)采用血腫碎吸器小心清除和碎吸；小滲血可采用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗止血,而對(duì)于有活動(dòng)性出血者, 可通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行雙極電凝器電凝止血。術(shù)后當(dāng)日行顱腦CT復(fù)查, 同時(shí), 根據(jù)CT復(fù)查的結(jié)果拔除EVD管；此外, 醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征、神經(jīng)功能、呼吸情況、血壓等的監(jiān)測(cè), 并及時(shí)給予患者止血、控制血壓等對(duì)癥支持, 待患者病情好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)出ICU。

1.4 觀察指標(biāo) ①對(duì)比治療前后患者GCS評(píng)分、Graeb評(píng)分及IVH體積等；②記錄各項(xiàng)臨床指標(biāo), 包括并發(fā)癥發(fā)生情況、引流管拔除時(shí)間、ICU住院時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后GCS、Graeb評(píng)分及IVH體積對(duì)比 治療前, 患者GCS、Graeb評(píng)分及IVH體積分別為(9.11±1.26)分、(8.16±1.09)分、(74.93±2.48)ml；治療后, 患者GCS、Graeb評(píng)分及IVH體積分別為(12.93±1.65)分、(1.42±0.12)分、(8.61±0.47)ml。治療后, 患者GCS、Graeb評(píng)分及IVH體積均較治療前明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 患者各臨床指標(biāo)情況 34例患者行手術(shù)治療后血腫全部清除。①并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后, EVD切口出現(xiàn)3例(8.82%)腦脊液漏, 且均是在拔管后發(fā)生, 對(duì)其進(jìn)行全層縫合局部加壓后腦脊液漏完全消失；1例(2.94%)顱內(nèi)感染, 給予患者萬(wàn)古霉素行鞘內(nèi)注射治療, 于3 d后得到有效控制；4例(11.76%)腦內(nèi)積氣, 較為輕微, 為額部硬膜下積氣和少量腦室內(nèi)積氣, 均未對(duì)其進(jìn)行處理 , 2～3 d后自行改善；無(wú)一例堵管患者。②導(dǎo)管拔除時(shí)間：EVD管拔除時(shí)間為2～3 d, 腰大池外引流管拔除時(shí)間為3～4 d。③術(shù)中臨床指標(biāo)： 手術(shù)時(shí)間為 (65.25±1.95)min, 術(shù)中出血量為 (31.25±1.49)ml。④ ICU住院時(shí)間為 4～6 d。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種手術(shù)方式,此種方式能夠有效預(yù)防急性腦積水, 進(jìn)而降低顱內(nèi)壓、改善預(yù)后。有研究顯示, 神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)行腦室血腫清除, 還能夠?yàn)橹髦吾t(yī)師提供清晰的視野和照明, 進(jìn)而吸除血腫［3-5］。但臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡通道內(nèi)技術(shù)救治重度IVH過(guò)程中, 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺的深度應(yīng)控制在＜6 cm, 且進(jìn)入到腦室內(nèi),應(yīng)持續(xù)沖入生理鹽水, 進(jìn)而讓血凝塊顯露在術(shù)野內(nèi)；②在清除血腫過(guò)程中, 應(yīng)首先用普通的吸引管將較大的血凝塊吸除,而對(duì)于硬韌的血凝塊, 應(yīng)先使用碎吸器；③側(cè)腦室內(nèi)的血腫清除吸引器的壓力應(yīng)設(shè)置為10～15 kPa, 而三腦室內(nèi)的壓力為0.7～2.0 kPa；對(duì)于行雙側(cè)手術(shù)的三腦室內(nèi)血腫患者, 須進(jìn)行2次清除；④術(shù)中進(jìn)行負(fù)壓吸引極易引發(fā)硬膜下或腦室內(nèi)積氣 , 因此 , 可在穿刺骨孔處 , 使用濕水腦棉片進(jìn)行圍堵［6-8］。本次神經(jīng)內(nèi)鏡通道內(nèi)技術(shù)用于救治重癥IVH后, 患者GCS、Graeb評(píng)分及IVH體積均較治療前明顯改善, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。34例患者行手術(shù)治療后血腫全部清除。術(shù)后,EVD切口出現(xiàn)3例(8.82%)腦脊液漏、1例(2.94%)顱內(nèi)感染、4例(11.76%)腦內(nèi)積氣, 無(wú)一例堵管患者。EVD管拔除時(shí)間為 2～3 d, 腰大池外引流管拔除時(shí)間為 3～4 d。手術(shù)時(shí)間為 (65.25±1.95)min, 術(shù)中出血量為 (31.25±1.49)ml。ICU 住院時(shí)間為 4～6 d。與張林等［5］研究結(jié)果接近。由此證實(shí) , 神經(jīng)內(nèi)鏡通道內(nèi)技術(shù)能夠快速清除腦室系統(tǒng)中的積血, 進(jìn)而加速腦脊液的循環(huán)通路恢復(fù)。

綜上所述, 神經(jīng)內(nèi)鏡通道內(nèi)技術(shù)具有微創(chuàng)、操作方便等優(yōu)勢(shì), 將其用于重度IVH救治中的效果顯著, 且術(shù)后患者的預(yù)后較好, 可在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。