師晶晶,通信作者:楊麗芳

(1.山西中醫(yī)藥大學,山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率逐年上升。在歐美國家,乳腺癌占女性惡性腫瘤的25%～30%。資料表明,全世界每年約有130萬人診斷為乳腺癌,有40萬人死于該病[1]。在我國,乳腺癌在城市中的發(fā)病率為女性惡性腫瘤的第二位,已成為女性健康的最大威脅。乳腺癌是體內外多種致病因素在一定條件下綜合作用的結果。多數學者認為,月經初潮早、第一胎生育年齡晚、絕經年齡晚、有乳腺癌家族史等是乳腺癌發(fā)病的高危因素[2]。近年來,乳腺癌的發(fā)病率雖然呈上升趨勢,但死亡率卻逐年下降。西醫(yī)認為,乳腺癌死亡率下降的原因得益于早期診斷和綜合治療的進步。發(fā)展中國家女性乳腺癌5年相對生存率為50%～60%,發(fā)達國家女性乳腺癌5年相對生存率達到85%～90%[3]。

乳腺癌在中醫(yī)文獻中常被稱為“乳石癰”“乳巖”“乳癌”“乳毒”“乳痛堅”等,明清時其中醫(yī)病名才相對固定為“乳巖”[4]。中醫(yī)認為本病的發(fā)生與肝、脾、腎、沖任二脈關系最為密切,病性為本虛標實,本虛以肝、脾、腎為主,標實以氣滯、血瘀、痰濁、熱毒為多,治療以扶正祛邪為大法。雖然對乳腺癌的辨證分型尚不統(tǒng)一,但總的依據陰陽盛衰、氣血虛實、臟腑病機及邪毒性質進行歸類。現代中醫(yī)多結合西醫(yī),根據不同的病理類型、不同的西醫(yī)治療背景、不同的臨床表現,對于接受手術、放療、化療、內分泌治療且具備治療條件的乳腺癌患者,予以不同的中醫(yī)藥治療。在不同的治療階段,分別發(fā)揮增強體質、緩解癥狀、協(xié)同增效、減輕不良反應、提高生活質量等作用,現已頗有成效。

楊麗芳,山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤內科副主任醫(yī)師,碩士生導師,師從名老中醫(yī)王晞星教授,常年從事中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤的臨床及科研工作,積累了大量的臨證經驗。筆者有幸隨師侍診,獲益匪淺,現將楊麗芳老師治療乳腺癌的經驗總結如下。

1 辨證加減

1.1 脾虛肝郁型 本型最為多見,腫瘤患者體質本虛,加之久病致憂怒抑郁,情志失調,肝郁氣滯犯脾,致脾土更虛,脾失健運,痰濕內生,形成惡性循環(huán),發(fā)為乳巖。本型多見于乳腺癌早期未經西醫(yī)治療、術后恢復期或中晚期。

臨床表現:乳房內單發(fā)腫塊,或結塊如石,伴或不伴脹痛,兩脅脹痛,易怒易躁,胸脅苦滿,納呆食少,神疲乏力,大便不調,或干或稀,面色萎黃,形體偏瘦,舌淡胖,苔薄黃或薄白,脈弦細。治療原則:健脾益胃,疏肝解郁。中藥湯劑:六君子湯合四逆散加減。藥物組成:太子參30 g,白術15 g,茯苓15 g,清半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,白芍15 g,枳實15 g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,冬凌草30 g,薏苡仁30 g,砂仁10 g(后下),郁金10 g,天龍6 g,甘草片6 g。辨證加減:若氣滯不疏、脅痛劇者加青皮、枳殼、八月札、香附;若脾胃虛弱、納食不佳者加黨參、焦三仙、雞內金;若嘈雜反酸甚者加烏賊骨、煅瓦楞子;若動則汗出、表虛不固者加黃芪、防風、浮小麥;若伴腰酸膝軟、月經不調者加當歸、熟地黃、淫羊藿、杜仲、牛膝。

1.2 痰熱瘀結型 《丹溪心法》言:“凡人身上中下有塊者,多是痰……痰夾瘀血,遂成窠囊?！绷岸尽⑵咔殁鲇?、飲食失調等可致正虛邪盛,臟腑氣血陰陽失調,而致氣滯、血瘀、痰濁、熱毒等病變,久之則形成結塊[5]。楊麗芳老師認為乳腺癌總體病機以痰瘀阻絡、化熱成毒為主,氣滯毒邪是發(fā)病之因,正虛血瘀為病之漸,痰熱內生為病之成,故臨證多配清熱化痰、活血解毒之藥。本型多見于乳腺癌發(fā)病極期、早期或放療過程中。

臨床表現:心煩發(fā)熱或身微熱,乳房腫塊紅硬增大,潰爛疼痛,狀如山巖,形似蓮蓬,乳頭內陷,有惡臭,口苦咽干,頭痛失眠,面紅目赤,便干尿黃,面色晦暗,舌質暗,苔白厚或黃膩,脈滑數。治療原則:清熱化痰,活血解毒。中藥湯劑:小陷胸湯合溫膽湯加減。藥物組成:瓜蔞30 g,清半夏10 g,黃連片10 g,枳實15 g,竹茹15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,蒲公英30 g,白花蛇舌草30 g,金剛藤30 g,三棱30 g,莪術30 g,石見穿15 g,郁金15 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。辨證加減:若患側上臂腫痛者加威靈仙、絡石藤、桑枝、醋延胡索;若局部皮膚潰破不易愈合者加蘆根、冬瓜仁、黃芪、穿山甲;若大便排出困難者加大黃、火麻仁、柏子仁、白芍;若睡眠差者加首烏藤、炒酸棗仁、肉桂;若毒熱熾盛者可加蜈蚣、全蝎、天龍、地龍等搜風解毒之品。

1.3 肝腎陰虛型 腫瘤患者病程日久易耗傷人體氣血津液,正氣更虛,陰陽失調,由于邪愈盛而正愈虛,病變錯綜復雜,病勢日益深重。楊麗芳老師認為乳腺癌中晚期患者多見肝腎陰虛,治療重在滋腎水,清肝火。本型多見乳腺癌中晚期及放化療期間。

臨床表現:腰膝酸軟,頭暈耳鳴,五心煩熱,顴紅盜汗,口干咽燥,失眠多夢,身倦乏力,月經紊亂,經前乳房脹痛,乳腫結塊堅硬如石,推之不移,舌紅苔少,脈沉細無力。治療原則:滋陰補腎,調肝清熱。中藥湯劑:知柏地黃丸合一貫煎加減。藥物組成:生地黃30 g,酒吳茱萸15 g,山藥15 g,牡丹皮15 g,茯苓30 g,知母15 g,黃柏20 g,沙參30 g,麥冬15 g,當歸10 g,川楝子15 g,柴胡10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,砂仁10 g(后下),蜈蚣6 g,甘草片6 g。辨證加減:若乳房結塊堅硬者加山慈菇、浙貝母、夏枯草、全瓜蔞;若氣血虛衰者加黃芪、黨參、雞血藤、阿膠;若腰膝酸軟嚴重者加杜仲、牛膝、菟絲子、狗脊;若五心煩熱甚者加蓮子心、淡竹葉、梔子、淡豆豉;若潮熱盜汗嚴重者加龜板、鱉甲、地骨皮、青蒿。

2 不良反應

乳腺癌患者在抗腫瘤治療過程中,常引起不良反應,使患者難以耐受,不能完成放化療規(guī)定的周期。在放化療期間聯(lián)合中醫(yī)藥治療,可提高放化療效果,有防治放化療不良反應的作用。

2.1 化療后消化道反應 消化道反應是化療藥物最常見的不良反應之一,以惡心、嘔吐為主。西醫(yī)的止吐藥主要通過抑制介導嘔吐的神經遞質或其受體而達到抑制嘔吐的目的,主要采用5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑。中醫(yī)認為化療損傷脾胃,脾胃虛弱,胃氣不和,不耐受納,反而上逆致嘔吐?！吨T病源候論》指出:“嘔吐之病者,由脾胃有邪,谷氣不治所為也,胃受邪,氣逆則嘔?！闭f明嘔吐的發(fā)生是由于胃氣上逆所致,治當健脾和胃,降逆止嘔[5]。楊麗芳老師臨證常以溫膽湯合旋覆代赭湯加減治療,藥物組成:旋覆花15 g(包煎),代赭石30 g(先煎),枳實15 g,竹茹15 g,清半夏10 g,生姜18 g,陳皮10 g,茯苓15 g,焦三仙各15 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。若偏寒者合丁香柿蒂散;若偏熱者合橘皮竹茹湯;若偏脾氣虛者合香砂六君子;若肝胃不和者合柴平湯;若脾胃陽虛者合理中湯。

2.2 化療后骨髓抑制 骨髓抑制是化療最常見的限制性毒副反應,主要以白細胞、血小板、血紅蛋白減少為主,西醫(yī)主要通過皮下注射粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、粒細胞-巨噬細胞刺激因子(GM-CSF)、重組人白介素-11(IL-11)、血小板生成素(TPO)或促紅細胞生成素(EPO)升高檢驗指標。中醫(yī)認為白細胞、血小板及血紅蛋白皆是人體精微物質,脾腎所生,故本病屬“虛勞”范疇,多由于氣血陰陽虧虛,五臟六腑虛損所致?！夺t(yī)宗必讀》言:“夫人之虛,不屬于氣,即屬于血,五臟六腑,莫能外焉。而獨舉脾腎者,水為萬物之元,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生?！惫式∑⒀a腎尤為重要。楊麗芳老師臨證以補氣養(yǎng)血、溫補腎陽為主,處方以八珍湯合二仙湯或二至丸加減化裁,藥物組成:太子參30 g,黃芪30 g,當歸15 g,炒白術15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,仙茅15 g,淫羊藿15 g,阿膠10 g(烊化),鹿角膠10 g,雞血藤15 g,陳皮10 g,鹿銜草30 g,白花蛇舌草30 g。若偏腎陰虛者合左歸丸;若偏腎陽虛者合右歸丸;若偏陰陽兩虛者合龜鹿二仙湯。

2.3 放療后放射性損傷 放射治療是一種針對腫瘤的物理療法,即是用射線消除病灶,可以單獨使用,也可以與手術、化療等配合使用,以提高癌癥的治療效果。但是胸部放射會產生放射性食管炎、放射性肺炎、放射性心包炎、放射性皮炎及一系列的功能紊亂與失調癥狀,西醫(yī)往往沒有很好的解決辦法,臨床常配伍中藥以消除毒副反應,增加癌細胞的放射敏感性。中醫(yī)認為放射線是一種熱邪,熱毒蘊結體內,耗傷氣陰,致氣陰兩虛,臨床常以神疲乏力、少氣懶言、口干、納呆、干咳、胸悶、舌紅苔少、脈細數為主要表現,治療以益氣養(yǎng)陰為主。楊麗芳老師臨證常以生脈散合竹葉石膏湯加減治療,藥物組成:太子參30 g,麥冬15 g,五味子10 g,淡竹葉15 g,石膏18 g,清半夏10 g,百合30 g,浙貝母30 g,玄參15 g,蘆根15 g,金蕎麥30 g,龍葵30 g,貓爪草30 g,砂仁10 g(后下),甘草片6 g。若納呆明顯者加焦三仙、雞內金;若手足心熱,汗出明顯者加青蒿、鱉甲、地骨皮、浮小麥;若氣虛甚者合四君子湯;若血虛甚者合四物湯;若久病陰損及陽者加菟絲子、肉蓯蓉等溫陽藥。

3 體會

3.1 扶正祛邪 《內經》曰:“邪氣盛則實,精氣奪則虛。”《醫(yī)宗必讀》曰:“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之?！惫湃嗽缫颜J識到正氣虧虛為腫瘤的發(fā)病基礎,邪氣熾盛為腫瘤的致病因素。楊麗芳老師在處方時重視扶正與祛邪的比例,結合腫瘤的不同時期或不同的治療方案選取不同的方藥。乳腺癌圍手術期結合補氣養(yǎng)血、健脾和胃的中藥可促進術后機體功能恢復,緩解身體虛弱的癥狀。乳腺癌術后應用益氣扶正、活血化瘀中藥以調整機體陰陽平衡,使正氣恢復,增強機體對腫瘤的耐受性,防治腫瘤術后復發(fā)或轉移。乳腺癌放療期間結合益氣養(yǎng)陰、清熱化痰的中藥增強放療的療效,減輕放療引起的毒副作用。乳腺癌化療期間根據不良反應的不同分別結合補氣養(yǎng)血、健脾和胃、降逆止嘔、滋補肝腎的中藥,用以提高化療敏感性,增強化療療效,減輕不良反應。乳腺癌內分泌治療期間會出現一些自主神經紊亂癥狀,結合中藥滋陰清熱,可以緩解患者的不適癥狀。

3.2 調和肝脾 薛己在《外科發(fā)揮》中云:“大抵乳房屬足陽明胃經,乳頭屬足厥陰肝經……大抵郁悶則脾氣阻,肝氣逆,逐成隱核,不痛不癢,人多忽之,最難治療……凡勢下陷者,皆曰乳巖,蓋其形巖凸似巖穴也?！备沃魇栊?氣郁則氣滯,氣機不暢,三焦道路受阻,日久生痰濕,瘀毒蘊結。脾主運化,為后天之本,無論飲食失宜,還是情志不舒,皆致脾失運化,痰濕內生,日久蘊熱煉毒,結于乳房成積。肝屬木,脾屬土,木克土,肝氣正常疏泄,助脾之運化,以防脾氣壅滯。故調和肝脾為治療乳腺癌的大法。楊麗芳老師臨床善用四君子湯、四逆湯、逍遙散、柴胡疏肝散等調理肝脾,效果顯著。研究表明,四逆散具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠、解熱鎮(zhèn)痛、調節(jié)消化系統(tǒng)等作用[6]。周好波等[7]研究認為,逍遙散及其類方可能通過影響單胺類神經遞質、通路及受體的表達、下丘腦-垂體-腎上腺軸、肝組織代謝等發(fā)揮抗抑郁作用,與逍遙散疏肝理氣健脾的作用是一致的。

3.3 巧用對藥 中醫(yī)治療腫瘤的特色在于其有特異性的抗腫瘤的中藥。楊麗芳老師臨床善用對藥治療乳腺癌,且劑量頗大,常用劑量為30 g。

(1)山慈菇與浙貝母 山慈菇為蘭科植物杜鵑藍的干燥假鱗莖,味甘、微辛,性涼,歸肝、脾經,具有清熱解毒、消癰散結的功效。浙貝母為百合科植物浙貝母的鱗莖,味苦,性寒,歸肺、心經,具有清熱化痰、散結消癰的功效。山慈菇和浙貝母合用增強軟堅散結的作用,用于各種良惡性腫瘤。

(2)半邊蓮與半枝蓮 半邊蓮為桔梗科半邊蓮的干燥全草,味辛,性平,歸心、小腸、肺經,具有清熱解毒、利水消腫的功效。半枝蓮為唇形科半枝蓮的干燥地上部分,味辛、苦,性寒,歸肺、肝、腎經,具有清熱解毒、散瘀止血、利尿消腫的功效。半邊蓮和半枝蓮合用增強清熱解毒的作用,用于乳腺癌熱毒熾盛時期。

(3)百合與烏藥 百合為百合科植物百合的肉質鱗莖,味甘,性微寒,歸肺、心、胃經,具有補中益氣、養(yǎng)心安神、潤肺止咳的功效。烏藥為樟科植物烏藥的塊根,味辛,性溫,歸肺、脾、腎、膀胱經,具有行氣止痛、溫腎散寒的功效。女子以肝為本,楊麗芳老師將二者合用疏調肺經氣機,暢達心中郁氣,間接調肝陽、理脾氣。

(4)白花蛇舌草與冬凌草 白花蛇舌草為茜草科植物白花蛇舌草的全草,味微苦、甘,性寒,歸胃、大小腸經,具有清熱解毒、利濕通淋的功效。冬凌草為唇形科冬凌草地上部分,味甘、苦,性微寒,歸肺、胃、肝經,具有清熱解毒、活血止痛的功效,其含有的冬凌草甲素、冬凌草乙素及迷迭香酸具有很好的抗癌作用[8]。楊麗芳老師將二者合用以增強清熱解毒的作用,抗腫瘤效果顯著。

4 典型驗案

患者,女,46歲。2017年8月7日初診?；颊哂?016年7月初發(fā)現下右乳外側有一花生米大小腫物,無觸痛,無乳頭溢液,局部皮膚無紅腫及橘皮樣改變,就診于山西博愛醫(yī)院行彩超(2016年7月14日)提示:右乳實性結節(jié)(BⅠRADS 4c類)右側腋窩淋巴結可見。于2016年7月16日于山西省腫瘤醫(yī)院行右乳癌改良根治術,術后病理回報:右乳浸潤性導管癌,乳頭及基底未見癌,腋窩淋巴結、胸小肌內淋巴結、胸小肌外淋巴結及胸小肌后淋巴結未見癌轉移。免疫組織化學檢查:人類表皮生長因子受體2(cer b B-2)(-),細胞角蛋白5/6(CK5/6)(-),E-鈣黏附蛋白(E-Cadherin)(+),雌激素受體(ER)(-),增殖抗原-67(ki-67)(15%+),耐藥基因170(P170)(-),血小板衍生生長因子受體(PDGFR)(-),孕激素受體(PR)(-),血管內皮細胞生長因子受體(VEGFR)(-)。術后半個月起行AC-T方案化療(阿奇霉素80 mg,環(huán)磷酰胺0.8 mg,多西他賽120 mg)8個周期。2016年12月底結束化療,化療過程中消化道反應Ⅱ級,骨髓抑制Ⅳ度,經對癥治療后好轉。近半個月患者自覺周身乏力,全身憋脹酸困,精神差,納眠差,遂就診于我?guī)熼T診。查舌淡暗,苔薄白,脈弦細。結合癥狀、舌脈及病理檢查,乳腺癌診斷明確。辨證屬脾虛肝郁,瘀毒互結。予健脾疏肝、祛瘀解毒之劑。主方以六君子湯合四逆散加減,處方:太子參30 g,蒼術15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,炒白芍10 g,枳殼10 g,冬凌草30 g,木芙蓉葉30 g,預知子30 g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,薏苡仁30 g,靈芝30 g,甘草片6 g。7劑,水煎服。2017年8月15日二診:患者精神、納食、睡眠較前好轉,全身酸困不適感較前減輕,腰腿發(fā)軟,二便調。舌淡紅,苔薄黃,脈沉細。辨證為脾腎兩虛,肝氣郁滯。予健脾補腎、疏肝理氣之劑。處方:生地黃30 g,酒山萸肉15 g,當歸10 g,炒白芍15 g,郁金30 g,炒白術15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陳皮10 g,柴胡10 g,冬凌草30 g,壁虎6 g,牛膝15 g,木瓜15 g,甘草片6 g。7劑,水煎服。2017年8月23日三診:患者一般情況良好,精神、納食、睡眠尚可,周身無明顯不適,二便調。舌紅苔薄黃,脈弦細。辨證為脾虛氣滯,痰瘀毒結。予健脾化痰、祛瘀解毒之劑。處方:太子參30 g,炒蒼術15 g,茯苓30 g,清半夏10 g,陳皮10 g,廣藿香10 g,柴胡10 g,炒白芍15 g,薏苡仁30 g,靈芝30 g,冬凌草30 g,山慈菇30 g,浙貝母30 g,砂仁10 g(后下),壁虎6 g,甘草片6 g。15劑,水煎服。然后隨癥加減,以調和肝脾為法則,患者自覺身體舒暢,精神好轉,至今各項復查結果未見有惡化,目前仍在治療中。