腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石80例臨床體會

張 立 姚國忠 孫冬林*

（1 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003；2 溧陽市人民醫(yī)院普外科，江蘇 溧陽 213300）

膽總管結(jié)石屬于較為常見的膽道良性疾病，大部分為繼發(fā)性結(jié)石。隨著腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合治療方案逐漸成為膽總管結(jié)石治療的主流[1]。臨床上以腹腔鏡膽總管探查T管引流術(shù)應(yīng)用最為廣泛[2]。但是對于部分患者可以在術(shù)中利用膽道鏡取盡結(jié)石后直接一期縫合膽總管，其臨床應(yīng)用正逐漸推廣開來。我院普外科于2014年8月至2017年8月對80例膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組80例中有37例男性患者，43例女性患者；年齡26～76歲，平均（58.1±12.5）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP等影像學(xué)輔助檢查診斷為膽總管結(jié)石，其中65例患者伴有膽囊結(jié)石，10例為膽囊息肉，5例為膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石大小0.5～1.5 cm，平均（1.0±0.2）cm。所有患者的影像學(xué)檢查提示膽管存在不同程度的擴(kuò)張。膽總管直徑為0.8～2.0 cm，平均（1.3±0.2）cm。病程為1個月～25年。主要癥狀有發(fā)熱、腹痛。合并膽管炎的患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，伴惡心嘔吐。結(jié)石梗阻嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)黃疸。體征主要表現(xiàn)為右上腹部的壓痛，嚴(yán)重的患者可有皮膚及鞏膜黃染。80例患者中，有2例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療未能成功取出結(jié)石，放置鼻膽管引流，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行手術(shù)治療。另有9例患者曾行腹部手術(shù)，其中2例曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，4例曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，3例曾行闌尾切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法：患者采取頭高足低左傾斜位，氣管插管全身麻醉。首先于臍部取1.0 cm切口，插入氣腹針并注入CO2，壓力維持在10 mm Hg左右。于臍部置入鞘管及腹腔鏡。先在腹腔鏡下初步探查腹腔內(nèi)情況，重點檢查肝門部組織與周圍器官的粘連情況，是否合并有惡性腫瘤等腹腔鏡手術(shù)禁忌證。取常規(guī)膽囊切除術(shù)切口，置入腹腔鏡器械。助手輔助暴露手術(shù)區(qū)域，先行膽囊切除術(shù)。于膽囊三角處仔細(xì)分離解剖，辨別解剖結(jié)構(gòu)。確認(rèn)肝門部膽管和血管結(jié)構(gòu)無誤后，分離出膽囊動脈并夾閉離斷，膽囊管分別于近端遠(yuǎn)端夾閉，暫且保留膽囊管，從而有利于牽拉暴露肝門部組織。順行或逆行剝除膽囊。

牽拉膽囊管，充分暴露肝門部解剖結(jié)構(gòu)。于膽總管前壁取1 cm左右切口，經(jīng)其置入膽道鏡進(jìn)入膽管內(nèi)。利用膽道鏡和取石網(wǎng)籃，先將膽總管內(nèi)結(jié)石取去。注意觀察膽總管下段注水是否通暢，括約肌蠕動是否正常，必要時將取石網(wǎng)籃通過膽總管最下端，確保下端通暢。處理完膽總管后，利用膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管。從左向右，依次檢查肝內(nèi)膽管每個分支，確保無結(jié)石殘余。最后用5-0可吸收縫線間斷縫合切口，或利用倒刺線連續(xù)縫合。離斷膽囊管，取出標(biāo)本。0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，檢查有無膽管損傷、出血等。于膽總管吻合口附近放置腹腔引流管一根引出并固定。清點紗布器械無誤后，關(guān)閉氣腹，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組80例病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中均放置腹腔引流管一根。手術(shù)持續(xù)時間為65～110 min，平均（85.6±9.5）min；術(shù)中出血量（20～150）mL，平均（60±10.5）mL；術(shù)后住院時間3～15 d，平均（5.4±1.5）d。術(shù)后發(fā)生膽漏2例，考慮為膽總管縫合處膽漏。其中1例膽漏較輕，術(shù)后第1天腹腔引流管引流出膽汁約100 mL，無腹痛、發(fā)熱，予以持續(xù)通暢引流。術(shù)后第5天腹腔引流出10 mL膽汁，第6天無膽汁引出。查腹部B超未見腹腔內(nèi)有積液，遂拔管順利出院。1例患者膽漏較嚴(yán)重，術(shù)后第1天和第2天腹腔均引流出200 mL膽汁，但無不適主訴。于術(shù)后第3天在內(nèi)鏡下放置鼻膽管，放置于膽漏處上方，減少膽汁經(jīng)漏口流出。鼻膽管持續(xù)引流，腹腔引流管內(nèi)膽汁逐漸減少。術(shù)后第14天腹腔引流管未見膽汁，夾閉鼻膽管觀察1 d后，腹腔引流管仍無膽汁引出，復(fù)查B超提示膽囊窩處微量積液，腹腔內(nèi)未見包裹性積液，予以拔管順利出院。術(shù)后隨訪1～3個月，復(fù)查腹部B超和肝功能，所有患者均無膽管狹窄、膽漏、結(jié)石殘余等并發(fā)癥。

3 討 論

臨床上對于膽總管結(jié)石的處理以腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）最常見，其能夠同時處理膽囊和膽管結(jié)石。其中LCBDE+T管引流術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛。但與一期縫合相比，T管具有許多弊端。長期放置T管會降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量，增加心理負(fù)擔(dān)。膽汁的大量流失也會造成機體電解質(zhì)和消化功能的紊亂。此外，T管滑脫、竇道未形成等會造成膽漏、膽汁性腹膜炎的發(fā)生，給患者帶來二次手術(shù)的風(fēng)險[3]。而一期縫合能夠避免以上弊端，術(shù)后無需放置T管，明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時間，提高生活質(zhì)量。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)我們自身的經(jīng)驗，我們認(rèn)為一期縫合是否可行主要在于結(jié)石所處位置、膽總管直徑以及患者自身病情情況[4]。主要包括：①術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為膽總管結(jié)石，同時膽總管直徑≥0.8 cm?？p合時必然會將切緣兩側(cè)的膽管壁聚攏，縮窄此處的膽管管徑。因此如果發(fā)現(xiàn)膽總管直徑＜0.8 cm，應(yīng)放置T管支撐或內(nèi)鏡取石，避免直接縫合造成術(shù)后膽管狹窄。②膽總管結(jié)石不能過大過多，且不伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石。巨大結(jié)石往往無法完整取出，需要將膽管切口延長或進(jìn)行術(shù)中碎石處理。而結(jié)石過多時，也很容易有結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管分支。③膽總管下端注水通暢，oddis括約肌蠕動正常，取石網(wǎng)籃可順利通過。因為部分患者存在括約肌狹窄、十二指腸憩室、十二指腸乳頭腫物等情況，單純?nèi)”M結(jié)石并不能根治病情，術(shù)中應(yīng)根據(jù)實際情況而選擇治療方案。④術(shù)中經(jīng)膽道鏡取盡結(jié)石，確認(rèn)肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘余。包括膽管內(nèi)的炎性分泌物、絮狀物、血塊等，均應(yīng)利用膽道鏡注水沖洗干凈，減少形成結(jié)石的基礎(chǔ)。⑤膽管壁無明顯水腫充血，無化膿性膽管炎。膽管壁處于炎性病變時，管壁水腫充血，切開膽管時易出血影響操作。在此類膽管壁上縫合后，隨著水腫消退，線結(jié)會逐漸松弛而造成膽漏。⑥無膽管惡性腫瘤，既往無膽道手術(shù)史。

對于術(shù)中的操作技巧，我們認(rèn)為重點是膽管切開部位、結(jié)石處理和膽管縫合方法。①近年來部分學(xué)者提出可以經(jīng)膽囊管膽管探查，也能達(dá)到一期縫合的目的，并且能夠減少對膽管的創(chuàng)傷。但其需要通過膽囊管螺旋瓣結(jié)構(gòu)，手術(shù)的復(fù)雜性、縫合難度較大[5]。同時由于受到膽囊管匯入膽總管角度的限制，可能造成膽道鏡進(jìn)入肝內(nèi)膽管較困難，甚至無法進(jìn)入[6]。也可能由于膽囊管直徑較細(xì)，膽總管結(jié)石較大無法順利取出。因而其存在肝內(nèi)膽管探查失敗、結(jié)石殘余的風(fēng)險。故而本組研究中選用的是膽總管直接切開一期縫合術(shù)。我們選取膽總管前壁靠近膽囊管匯合部位縱向切開，大小1 cm左右。同時注意避開膽管壁表面的滋養(yǎng)血管，減少對膽管血供的影響。這樣的切口利于膽道鏡順利進(jìn)入肝外膽管和肝內(nèi)膽管，減少結(jié)石殘余。同時可以依據(jù)結(jié)石的大小，適當(dāng)延長切口，降低取石的難度。②一期縫合的前提是能夠?qū)⒔Y(jié)石完全取盡，因此術(shù)中取盡結(jié)石是非常關(guān)鍵的步驟。我們的經(jīng)驗認(rèn)為，對于膽總管結(jié)石，應(yīng)將取石網(wǎng)伸至結(jié)石后方再張開，避免將結(jié)石推向遠(yuǎn)端，甚至嵌頓于膽總管最下端或括約肌內(nèi)，導(dǎo)致取石難度增加。同時，在取石時應(yīng)減少水流速度，避免膽道壓力過高將結(jié)石沖入肝內(nèi)膽管而造成結(jié)石殘余。此外，對于巨大結(jié)石，我們優(yōu)先選擇適當(dāng)延長膽管切口，利用鴨嘴鉗和分離鉗推擠結(jié)石出切口，或鈍性碎石。因為術(shù)中利用碎石儀處理結(jié)石會增加手術(shù)污染，增加手術(shù)費用。同時碎石儀需要持續(xù)灌水，會將部分碎小結(jié)石沖入肝內(nèi)細(xì)小膽管分支，易造成結(jié)石殘余。③對于縫合方法，80例患者中70例為5-0微蕎線間斷縫合，針距0.1 cm，邊距0.5 cm，10例為倒刺線連續(xù)縫合。有報道指出，倒刺線連續(xù)縫合可以降低腹腔鏡下縫合難度，縮短縫合及手術(shù)時間[7]。我們認(rèn)為最重要的是保證縫合的可靠性，盡可能減少膽漏的發(fā)生。腔鏡下縫合打結(jié)難度較大，縫合時應(yīng)管壁全層縫合，盡量避開管壁滋養(yǎng)血管，且打結(jié)不宜過緊，保持適當(dāng)張力，減少對膽管壁血供的影響。

在并發(fā)癥方面，膽漏是腹腔鏡膽總管探查一期縫合的最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為5.0%～22.7%[8]。處理主要以腹腔引流為主，必要時應(yīng)用鼻膽管引流。但病情非常嚴(yán)重的也需要再次手術(shù)處理。本組研究中，所有患者術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管。既是對術(shù)后腹腔狀況判斷的可靠依據(jù)，也是處理術(shù)后膽漏的重要途徑。本研究中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏，考慮是膽總管縫合處膽漏，經(jīng)腹腔引流管引流出膽汁，無腹膜炎的表現(xiàn)，予以持續(xù)引流、保守治療后治愈。1例患者膽漏較輕，術(shù)中患者膽總管管壁較薄，考慮膽汁從針孔處漏出。另1例患者膽漏較為嚴(yán)重，術(shù)中其膽管壁存在水腫，縫合時將切口周圍的結(jié)締組織也縫合加固，但術(shù)后水腫消退，依然出現(xiàn)了膽漏。予以ENBD和腹腔引流同時引流，術(shù)后15 d順利出院。結(jié)合自身經(jīng)驗，我們認(rèn)為對于膽漏的注意事項主要包括：①注重風(fēng)險評估，嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對于高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥以及長期服用免疫抑制劑藥物的患者，此類患者的膽管切口愈合緩慢，易出現(xiàn)膽漏。同時，注意在炎癥嚴(yán)重的患者，其膽管壁充血水腫，縫合往往不可靠，易造成膽漏。②膽總管切開方式，避免使用電凝鉤切開膽總管。因為電凝鉤會造成膽管壁的熱損傷。損傷的膽管壁術(shù)后壞死脫落，導(dǎo)致嚴(yán)重膽漏的發(fā)生[9]。應(yīng)選擇運用腹腔鏡膽總管切開刀“反挑式”切開膽總管。也可先利用穿刺針明確膽總管部位，再利用剪刀切開。③切口位置和大小。主要依據(jù)結(jié)石所處位置和結(jié)石大小來決定。盡量于膽總管前壁靠近結(jié)石的位置切開，同時注意避開表面血管較豐富的膽管壁。在盡可能滿足將結(jié)石順利取出的情況下，盡可能縮小切口的長度，減少縫合的難度，也降低膽漏的風(fēng)險。④縫合。本組研究所采用的是利用5-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，邊距和針距是膽管壁和膽管內(nèi)徑來決定，我們控制在邊距0.5～1 mm，針距2 mm?？p合時應(yīng)縫合膽管全層，針距不易過寬，準(zhǔn)確進(jìn)出針，避免反復(fù)縫合。同時注意避開血管，防止影響膽管壁的血供。有學(xué)者選擇可吸收縫線或倒刺線連續(xù)縫合，雖然這樣縫合迅速，操作簡單。但其連續(xù)包埋組織，易造成缺血和膽管狹窄。且一處縫線斷裂就會導(dǎo)致整體縫合裂開[10]。因此，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)具有自身的優(yōu)勢和局限性，關(guān)鍵是需要術(shù)前對適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，術(shù)中準(zhǔn)確判斷一期縫合的可行性，并積累充分的腹腔鏡縫合打結(jié)技巧。在此基礎(chǔ)上，利用腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石是具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，減少了對患者的創(chuàng)傷。