劉志輝

（沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110003）

自20世紀(jì)50年代，腹腔鏡技術(shù)引入到婦科疾病的治療，從簡(jiǎn)單的探查止血術(shù)到如今的全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備不斷提高。腹腔鏡手術(shù)也因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美觀等優(yōu)勢(shì)而被廣大女性患者所接受。我院自2001年以來(lái)，開展了腹腔鏡手術(shù)，已完成手術(shù)例數(shù)近萬(wàn)例，從中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。但隨著腹腔鏡手術(shù)的增多，手術(shù)復(fù)雜程度的提高，病情的不可預(yù)見性，出現(xiàn)的并發(fā)癥及副損傷患者例數(shù)也在逐年增多[1]。本文的主要目的是對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)發(fā)生輸尿管損傷的病例加以臨床觀察，并探討處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2007年1月至2017年1月進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者，共計(jì)4872例?；仡櫥颊叩脑\斷及治療過(guò)程，其中16例患者在術(shù)后0～7 d內(nèi)出現(xiàn)了輸尿管損傷癥狀和體征，發(fā)生率為0.32%?；颊吣挲g27～56歲，平均年齡（43.5±6.8）歲。所有患者均有腹腔手術(shù)史并伴有程度不同的盆腔粘連。10例患者行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，2例患者行子宮內(nèi)膜異位癥治療，4例患者行全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 診斷及治療：輸尿管損傷癥狀和體征出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)小時(shí)至7 d內(nèi)，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、引流量增多、惡心嘔吐、尿量減少、陰道流水等，并可伴有發(fā)熱、腹膜炎癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查包括對(duì)肌酐、尿素氮的測(cè)定，引流液成分對(duì)比分析。影像學(xué)檢查可通過(guò)彩色超聲多普勒觀察腹腔、盆腔積液情況，腎盂、輸尿管改變；腎盂、輸尿管造影可以更明確的診斷受損的程度和部位。治療采取開腹輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)或輸尿管吻合術(shù)加輸尿管D-J管置入[2]。

2 結(jié) 果

16例輸尿管損傷患者中，13例經(jīng)開腹行輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)+D-J管置入，2個(gè)月后D-J管拔出，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個(gè)月，無(wú)異常狀況發(fā)生；2例經(jīng)開腹行輸尿管吻合術(shù)+D-J管置入，2個(gè)月后拔管出現(xiàn)梗阻，再次置管，1個(gè)月再次拔管癥狀緩解；1例經(jīng)膀胱鏡置管失敗，開腹后發(fā)現(xiàn)輸尿管末端有嚴(yán)重粘連及壞死，行游離及壞死組織清理并置管，2個(gè)月后拔管時(shí)無(wú)異常情況。

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一就是輸尿管損傷。婦科腹腔鏡手術(shù)造成輸尿管損傷的部位多位于輸尿管骨盆入口和子宮動(dòng)脈、子宮骶骨韌帶、膀胱入口附近，造成輸尿管損傷的原因主要是：①輸尿管在盆腔的特殊走行，輸尿管與盆腔臟器的關(guān)系密切 ，尤其在處理骨盆漏斗韌帶、子宮動(dòng)脈、子宮骶骨韌帶以及分離側(cè)盆壁粘連時(shí)容易損傷輸尿管。②當(dāng)患者伴隨有盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮體過(guò)大造成對(duì)周圍組織擠壓，都可能造成輸尿管解剖位置的變異或影響手術(shù)野的暴露，從而增加輸尿管損傷的機(jī)會(huì)[3-6]。③手術(shù)復(fù)雜程度增高，而當(dāng)醫(yī)師操作不夠熟練時(shí)，也會(huì)增加輸尿管副損傷的概率。

因此，手術(shù)醫(yī)師要詳細(xì)了解患者的病史，熟悉病情，對(duì)患者進(jìn)行全面的分析，掌握手術(shù)操作時(shí)的難點(diǎn)，嚴(yán)格控制高風(fēng)險(xiǎn)患者的腹腔鏡手術(shù)指征，降低發(fā)生輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在術(shù)后要密切觀察患者的癥狀、體征，必要時(shí)借助影像學(xué)檢查，對(duì)輸尿管損傷及時(shí)的發(fā)現(xiàn)、診斷，采取手術(shù)措施治療可有效改善預(yù)后。

[1] 龐輝,岳秀英.婦科腹腔鏡手術(shù)能量器械常見副損傷及防治[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2017,44(4):468-472.

[2] 王芬,陳繼英.輸尿管插管在預(yù)防婦科三、四級(jí)腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):301-303.

[3] 趙杉珊,鐘梅,陳春林,等.廣泛性子宮切除術(shù)中輸尿管損傷的應(yīng)用解剖研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(4):289-291.

[4] 宋慶雷,紀(jì)江海,張雪,等.腹腔鏡與輸尿管鏡治療婦科手術(shù)致輸尿管損傷的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)性科學(xué),2016,25(10):60-63.

[5] 張志瓊.輸尿管在婦科腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防輸尿管損傷的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2016,16(42):30.

[6] 蔡玲玲,喻霞,鄧慧萍.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(17):91-92.