羅清泉 黃佳

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起初從純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動態(tài)平衡。但隨著人類社會發(fā)展和疾病譜的變化，人們逐漸認識到原有醫(yī)學(xué)模式的不足，提出了生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。而微創(chuàng)手術(shù)從起初單純縮小體表創(chuàng)傷的理念進步到如今涵蓋減少體表創(chuàng)傷-縮短手術(shù)和麻醉時間-加速術(shù)后康復(fù)-降低免疫打擊-提高生活質(zhì)量-保證心理健康等數(shù)個方面的多元化的生物學(xué)意義上的整體微創(chuàng)。

除了致力于病灶的安全徹底切除外，外科醫(yī)生還應(yīng)從整體的角度來看待手術(shù)。手術(shù)會對患者造成全身和長期的影響，包括免疫系統(tǒng)，消化系統(tǒng)甚至生活質(zhì)量、心理健康等，這些也是創(chuàng)傷，如何將這些創(chuàng)傷影響降低到最小，是現(xiàn)代外科醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注的問題，如此才能做到真正的微創(chuàng)。

目前治療肺癌的微創(chuàng)手術(shù)主要包括單孔胸腔鏡手術(shù)和多孔胸腔鏡手術(shù)。由于目前達芬奇機器人手術(shù)仍為多孔，故也歸類于多孔胸腔鏡手術(shù)。盡管并無標(biāo)準的單孔電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）的定義，單孔VATS手術(shù)概念包括單孔切口（3 cm-5 cm）、軟性胸撐撐開主操作孔、全內(nèi)鏡下操作。單孔VATS肺葉除定義為使用單孔切口，不撐開肋骨并在完全腔鏡下實施的解剖性肺葉或肺段切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。1998年，單孔VATS由意大利學(xué)者Migliore等率先開展。2004年，Rocco等率先提出單孔VATS的概念。2013年，Roc等率先報道了600例肺楔形切除、活檢等簡單操作為主的單孔VATS。2011年，Gonzalez等率先報道了單孔全腔鏡肺切除術(shù)，2013年報道了解剖性肺切除的102例。此后，Gonzalez團隊又率先開展了單孔VATS全肺切除、單孔VATS肺動脈袖式切除、單孔VATS支氣管袖式切除、單孔VATS解剖肺段切除、單孔VATS縱隔腫瘤切除、單孔VATS氣管及隆凸切除術(shù)等。Hsu等報道了首例多中心單孔VATS解剖性肺切除治療肺癌的研究。Wang等報道了單孔VATS的圍手術(shù)期各項指標(biāo)與多孔VATS手術(shù)相仿。

但是就手術(shù)時長而言，單孔手術(shù)的時間明顯長于多孔手術(shù)。Xie等報道了截至2016年最大宗的單孔解剖性肺切除手術(shù)的單中心回顧性研究，文獻中表示單孔腔鏡肺手術(shù)的平均手術(shù)時間為（135.0±31.0）min。羅清泉等發(fā)表了單中心700例機器人輔助胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)的回顧性研究，其中表明多孔機器人肺手術(shù)時長平均為（91.51±30.80）min，相較單孔手術(shù)其時間大大縮短，減少患者的全麻時間及麻醉藥物的使用，減少術(shù)中器械游離時對正常組織的傷害，將內(nèi)部臟器的損傷降至最低，最大程度保留肺功能，提高手術(shù)安全性，達到生物學(xué)意義上的微創(chuàng)。單孔微創(chuàng)和多孔微創(chuàng)手術(shù)均為肺微創(chuàng)手術(shù)中可選擇的手術(shù)入徑，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自身習(xí)慣、患者病情或其他特殊情況選擇不同的手術(shù)入徑，而不應(yīng)拘泥于其中一種，所有的選擇均應(yīng)基于患者的安全及腫瘤徹底切除的原則之上。

目前市場上唯一商用的可用于外科領(lǐng)域的機器人手術(shù)系統(tǒng)是達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)（Intuitive Surgical, Sunnyvale,CA），該系統(tǒng)由4個部分組成：①機械手臂系統(tǒng)；②外科醫(yī)生控制臺；③高分辨率的3D雙眼內(nèi)視系統(tǒng)；④有著7種自由度且在機械臂長軸方向上有2個自由度的內(nèi)轉(zhuǎn)腕系統(tǒng)。主刀外科醫(yī)生坐在與手術(shù)臺有一定距離的控制臺對機械手臂進行操縱，而手術(shù)臺和患者則與有著3條-4條機械手臂的床旁機械臂系統(tǒng)極為貼近[1,2]。自2002年Mel 等[3]報道了第一例機器人輔助肺葉切除手術(shù)后，機器人在胸外科領(lǐng)域得到逐步推廣。根據(jù)美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究署數(shù)據(jù)庫，2013年機器人肺葉切除手術(shù)在所有肺葉切除手術(shù)中占比達到11%，相較2009年的1%有顯著提高。2011年-2015年末，全球開展機器人肺葉切除手術(shù)的中心數(shù)量增長90%，同期機器人肺葉切除手術(shù)數(shù)量增加了185%[4]。中國大陸2016年一年共完成機器人胸外手術(shù)2,119例，同比去年增長38.5%，2009年-2016年末，中國大陸共完成機器人胸外手術(shù)4,737例。

由于機器人外科手術(shù)系統(tǒng)模擬了人手操作與人眼成像，所以與普通胸腔鏡相比，機器人手術(shù)系統(tǒng)具有獨特的意向運動能力、活動范圍甚至可大于人手的靈活的內(nèi)轉(zhuǎn)腕機械手臂。外科醫(yī)生可真正實現(xiàn)將自己的手“送入”患者體內(nèi)，有別于傳統(tǒng)腔鏡的“筷子式”操作。此外，機器人手術(shù)系統(tǒng)還特有“濾過系統(tǒng)”，可過濾術(shù)者手部細微顫抖。這些特點大大提高手術(shù)流暢度和術(shù)者的舒適程度，達到更精準的骨骼化結(jié)構(gòu)、解剖式切除，明顯縮短手術(shù)時間、減少麻醉藥用量。由于機械手臂孔均較小，無需明顯撬動肋骨，且使用保護性trocar，對肋間神經(jīng)影響較小，患者術(shù)后疼痛相較開放手術(shù)和普通腔鏡明顯改善[5,6]，進而加速患者術(shù)后快速康復(fù)。目前達芬奇機器人系統(tǒng)（Si, Xi）均可支持單孔操作，進一步減少患者體表創(chuàng)傷。

目前的國內(nèi)外相關(guān)文獻均表明機器人肺手術(shù)是安全且高效的[7]。從患者角度而言，機械手臂孔體表直徑8 mm-10 mm，肋間神經(jīng)壓迫少，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)胸腔鏡和開放手術(shù)程度輕、恢復(fù)快，術(shù)后住院時間明顯縮短，傷口更為美觀，術(shù)后心理健康及長期生活質(zhì)量可能更優(yōu)。從術(shù)者角度出發(fā)，手術(shù)舒適性提高，無需長時間站立，無需頻繁刷手消毒，且術(shù)野更為立體清晰。

此外，機器人內(nèi)轉(zhuǎn)腕系統(tǒng)使其在輔助外科醫(yī)生清掃淋巴結(jié)時具有獨特優(yōu)勢，有相關(guān)文獻表明機器人清掃淋巴結(jié)效果優(yōu)于普通胸腔鏡和開放手術(shù)。目前由上海市胸科醫(yī)院肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心外科牽頭發(fā)起的多中心前瞻性機器人與開胸手術(shù)對比的隨機對照臨床研究正在進行中，希望對將來機器人肺部手術(shù)規(guī)范制定有所幫助。

早期肺癌治愈率較高，應(yīng)追求對早期肺癌患者做到生物學(xué)意義上的整體微創(chuàng)。而對于某些進展期的肺癌患者而言，機器人手術(shù)系統(tǒng)可以以較小的體表創(chuàng)傷為其完成較復(fù)雜的手術(shù)，如支氣管袖式切除、支氣管動脈雙袖切除等。作為外科領(lǐng)域最新技術(shù)代表的機器人手術(shù)系統(tǒng)將精準醫(yī)療和生物學(xué)意義的整體微創(chuàng)完美結(jié)合在一起。

目前機器人外科手術(shù)系統(tǒng)存在的主要缺陷一是缺乏觸覺反饋，二是其高昂的費用。期望在未來的機器人手術(shù)系統(tǒng)中能夠通過改進設(shè)備及軟件方面的升級，使術(shù)者在操控臺操作時能夠具有綜合的、實時的、持續(xù)的力反饋，還期望能夠具有更高的精確運動縮放功能，以便于更精準的操作。2017年5月，威高集團發(fā)布“妙手S”機器人手術(shù)系統(tǒng)，目前已成功為6例患者實施手術(shù)，相信在不久的將來便會對現(xiàn)有的機器人手術(shù)系統(tǒng)的市場價格形成挑戰(zhàn)。同時也需要大量前瞻性隨機對照研究進一步證明機器人外科手術(shù)系統(tǒng)的有效性和安全性，未來仍需建立全國統(tǒng)一的機器人胸部手術(shù)診療規(guī)范。