王如文

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍胸外科研究所

肺癌與慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）同是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，除其存在發(fā)病率高、死亡風(fēng)險大的臨床特點(diǎn)外，且兩者還存在一些相同的發(fā)病因素，如高齡、吸煙、男性等，更為重要的是罹患COPD的人群發(fā)生肺癌比例顯著高于非COPD人群，這提示可能COPD與肺癌的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后有著密切的相關(guān)性和內(nèi)在聯(lián)系，同時COPD的存在對肺癌病人圍手術(shù)期處理、手術(shù)方式的選擇及對遠(yuǎn)期療效的影響等問題均值得關(guān)注。

1 肺癌合并COPD患者加速康復(fù)外科對肺功能改善的作用

各臟器功能狀態(tài)是評價病人能否耐受手術(shù)及影響術(shù)后康復(fù)的重要指標(biāo)，尤其是肺功能對胸外科手術(shù)甚為重要。肺癌合并COPD患者除存在較大手術(shù)風(fēng)險外，對術(shù)后恢復(fù)亦有很大困難。目前加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下應(yīng)用肺康復(fù)訓(xùn)練方法，對改善肺功能具有積極的作用，這不僅能顯著降低手術(shù)風(fēng)險，還可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)研究肺功能的改善還能使患者長期生存獲益。楊魯民等[1]對26例中重度COPD合并肺癌患者行手術(shù)切除。圍手術(shù)期給予支氣管擴(kuò)張劑吸入、氧療、輔助排痰、呼吸康復(fù)訓(xùn)練及機(jī)械通氣等綜合治療。比較術(shù)前綜合治療后與術(shù)后1個月和3個月時患者肺功能與血?dú)夥治銮闆r。26例患者術(shù)前經(jīng)綜合治療后，每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation,MVV）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1）和用力肺活量（forced vital capacity, FVC）均明顯改善，動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen,PaO2）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）上升，PaCO2顯著下降（P＜0.01）。術(shù)后3個月時各項(xiàng)指標(biāo)均已達(dá)術(shù)前水平（P＞0.05）。故中重度COPD合并肺癌患者圍手術(shù)期給予適當(dāng)?shù)木C合治療能有效改善肺功能，增加手術(shù)耐受性，有利于術(shù)后肺功能的康復(fù)。賴玉田等[2]采用前瞻性隨機(jī)對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前短期（1周）綜合肺康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組采用以霧化吸入普米克令舒、博利康尼；靜脈滴注沐舒坦為主的藥物康復(fù)以及呼吸訓(xùn)練加耐力訓(xùn)練（Nustep）的物理康復(fù)；而對照組患者僅按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)進(jìn)行。結(jié)果證實(shí)：實(shí)驗(yàn)組患者最大峰值流速、6分鐘步行距離、能量消耗均有提高；術(shù)后住院時間、術(shù)后抗生素使用時間均低于對照組。術(shù)前短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練能夠提高肺癌合并輕中度COPD患者心肺耐力，加速患者術(shù)后快速康復(fù)。

2 肺癌合并COPD患者手術(shù)方式的選擇

肺癌合并COPD患者手術(shù)方式的選擇是又一個需慎重考慮和精準(zhǔn)選擇的難題。除考慮肺癌本身如何選擇手術(shù)方式和切除范圍外，還應(yīng)考慮存在低肺功能狀態(tài)對手術(shù)方式和圍手術(shù)期帶來的疊加影響。亞肺葉切除曾作為對肺葉切除耐受力差的肺癌患者的一種妥協(xié)性術(shù)式而得到推廣。近年來，對于肺癌早期（直徑≤2 cm的磨玻璃結(jié)節(jié)），不少研究認(rèn)為，亞肺葉切除可獲得與肺葉切除相當(dāng)?shù)寞熜?，這對于合并COPD、手術(shù)耐受力差的肺癌患者無疑是可供選擇方式。對于肺癌合并COPD患者亞肺葉切除似乎既可保留更多的肺功能，又可讓患者獲得外科手術(shù)確切的治療效果，還能起到部分肺減容對COPD的雙重治療效果，但亞肺葉切除仍存在局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此對肺癌合并COPD的患者可參考以下幾點(diǎn)選擇手術(shù)方式：①肺病變≤2.0 cm，非跨肺段生長，且符合亞肺葉切除標(biāo)準(zhǔn)；COPD為均質(zhì)型，肺功能為中度損害者，可選擇肺段或楔形切除的亞肺葉切除，肺功能損害偏重者，以選擇肺楔形切除為宜。②肺病變或腫瘤跨肺段生長，肺功能輕度損害者可選擇肺葉切除，若肺功能為中度損害同時病變所在肺葉有肺大泡占據(jù)了較多的肺功能，亦可考慮肺葉切除。③病變位于肺周圍，肺功能損害較重，同時達(dá)到肺減容指征者，可行含病變在內(nèi)的肺減容術(shù)。

手術(shù)方式的不同，淋巴結(jié)清掃范圍可異。Ajmani等[3]比較了早期肺癌患者接受不同質(zhì)量肺楔形切除與立體定向放療相比預(yù)后有何差異，發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的楔形切除（切緣陰性，淋巴結(jié)采樣＞5枚）的患者死亡風(fēng)險顯著降低，并具有顯著的生存優(yōu)勢。Hishida等[4]在2016年完成的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，基于肺葉的選擇性淋巴結(jié)清掃（lobe-specific dissection, LSD）5年生存率為81.5%，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（systematic node dissection, ND）的5年生存率為75.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和選擇性淋巴結(jié)清掃的爭議仍然存在，需要更多高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步探討。對于肺癌合并COPD患者若選擇亞肺葉切除需保證足夠的切緣，淋巴結(jié)采樣數(shù)目應(yīng)大于5枚，以達(dá)到高質(zhì)量局部肺切除標(biāo)準(zhǔn)。若行肺葉切除，對耐受性較差的患者，可行選擇性淋巴結(jié)清掃；耐受性較好的患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃， 以獲得更為準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期。

3 遠(yuǎn)期療效的影響

目前對肺癌合并COPD術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險有何影響尚未引起足夠的關(guān)注，文獻(xiàn)亦鮮有報道。本刊報道的《慢性阻塞性肺疾病對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的影響》一文，作者回顧性分析了中日友好醫(yī)院胸外科2012年1月-2015年6月，經(jīng)胸腔鏡行肺葉切除、系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃的421例NSCLC患者的臨床資料，比較了249例不伴COPD肺癌患者與172例伴COPD者5年無腫瘤復(fù)發(fā)生存率，分層分析了COPD嚴(yán)重程度對腫瘤復(fù)發(fā)的影響，并分析了其他因素對預(yù)后影響。結(jié)果揭示：合并COPD的NSCLC患者5年無復(fù)發(fā)生存率為64.0%，顯著低于不伴COPD者的78.1%，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。無COPD組、輕度COPD組的5年無復(fù)發(fā)生存率分別為78.1%和70.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.115），中重度COPD組5年無復(fù)發(fā)生存率僅為46.4%，與無COPD組或輕度COPD組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001,P=0.001）。隨著COPD嚴(yán)重程度增加，術(shù)后復(fù)發(fā)率的風(fēng)險顯著增加。多因素分析結(jié)果顯示中重度COPD是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，COPD嚴(yán)重程度高危者預(yù)后差。

劉德若教授研究團(tuán)隊(duì)從COPD罹患NSCLC患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存的影響因素入手，探討了COPD與肺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系，得出了較為可靠的結(jié)論，具有重要的臨床意義，為進(jìn)一步從慢性炎癥出發(fā)探討炎癥通路和免疫狀態(tài)對肺癌的影響，探索發(fā)病機(jī)制、尋找新的治療靶點(diǎn)、改善預(yù)后等提供了有價值研究線索和理論基礎(chǔ)。本文雖為單中心臨床資料，但有一定的樣本量，且納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，分組明確，隨訪和數(shù)據(jù)收集完整，具有較強(qiáng)的說服力。慢性阻塞性肺疾病對非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險存的在不容忽視，值得業(yè)內(nèi)高度關(guān)注，更期待系統(tǒng)、多中心深入研究。