云南中醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500

六味地黃丸的藥物組成為熟地黃、山萸肉、干山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓六味藥，方中熟地黃補腎陰為君藥；干山藥補脾陰，固精，山萸肉補肝腎，澀精，二藥均為臣藥；以上三味藥滋補腎、脾、肝；澤瀉瀉腎濁，牡丹皮瀉肝火，茯苓健脾滲濕，三味藥同為佐藥，亦為三瀉；六味地黃丸中藥物三補三瀉，補瀉兼顧，補益腎陰為主。原書中此方用于治療兒科疾病，如：小兒囟開不合，神氣不足，面色晄白，腎怯失音等[1]；現(xiàn)代臨床中常用于治療腎陰虛導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?，腰酸膝軟，盜汗，遺精，骨蒸潮熱，口干舌燥，牙痛，足跟痛，手足發(fā)熱，小兒囟門不合等[2]。六味地黃丸還衍生出知柏地黃丸、杞菊地黃丸、都氣丸、麥味地黃丸[3]?，F(xiàn)以三則病案(選自安徽省宣城仁杰醫(yī)院中醫(yī)科)闡述六味地黃湯加減治療不同病證的方法，以期為臨床運用六味地黃丸提供啟迪。

1.驗案舉隅

1.1 面瘡(尋常性痤瘡) 宋某， 20歲，男，2016年7月因面部多發(fā)膿包伴疼痛1年就診?；颊哂?年前因喜食辛辣刺激面部多發(fā)膿包，紅腫、觸碰有疼痛感，綠豆般大小，下顎處皮損尤甚，伴有結(jié)節(jié)樣皮損，于西醫(yī)皮膚科門診就診，診斷為尋常性痤瘡。給予外用抗生素抗菌消炎、地塞米松口服14d后無明顯好轉(zhuǎn)。近日面部膿包更甚，遂就診于我科?？淘\：身體消瘦，手腳發(fā)熱汗出較甚，夜間盜汗、遺精，脾氣急躁，雙下肢無力，眩暈。大便干結(jié)，小便正常，喜食生冷，舌紅，苔薄白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：痤瘡，辨證：陰虛火旺，治法：滋陰清熱補腎。方藥：知柏地黃湯加減。藥物組成：熟地黃30 g，山萸肉15 g，干山藥15 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g ，知母5 g，黃柏5 g，玄參6 g，肉桂6 g。5劑，水煎服，取汁200 mL,每日3次。

二診(2016年7月6日)：5劑藥后，面部膿包較之前好轉(zhuǎn)，但有膿滲出，瘙癢明顯，手腳發(fā)熱汗出，夜間盜汗減輕、遺精較前好轉(zhuǎn)，大便正常?；颊呙娌磕摪撘何赐福郊忧G芥6 g、防風(fēng)6 g透疹止癢，地膚子5 g、白鮮皮5 g清熱止癢。7劑。

三診(2016年7月13日)：7劑藥服后，面部膿包液體滲出，結(jié)痂，無新膿包長出，手腳無發(fā)熱汗出等不適，夜間無明顯盜汗及遺精。

按：知柏地黃丸是出自張景岳(明代)所寫《景岳全書》，是《小兒藥證直訣》中里的六味地黃丸加黃柏和知母組成。腎陰是人體陰液的本源，“五臟之陰氣，非此不能滋”可以濡養(yǎng)臟腑官竅，調(diào)控身體陽氣，使之不過于亢奮。腎陰不足，腎陰不能制約腎陽，故體內(nèi)虛火自生，身體失于濡養(yǎng)，故患者消瘦；腎陰虧損，水不制約火，故手腳發(fā)熱汗出，夜間盜汗，腎陰虧虛，相火旺盛，陽強易舉，故遺精；腎陰不足，水不涵木，肝失疏泄，故患者脾氣急躁；肝腎同源，肝陰虧虛，肝陰不能濡養(yǎng)頭目，故眩暈；腎主骨，腎精虧虛，故可見雙下肢無力；陰液耗傷，體內(nèi)虛火灼燒，故面部長膿包、大便干，喜食生冷；陰虛火旺可見舌紅苔薄白，脈細數(shù)，舌脈亦可為佐證。清熱滋陰治本，透疹止癢治標，標本兼治后面部未再發(fā)膿包。

1.2 腰痛(腰肌勞損) 李某， 52歲，女，2017年5月因腰部疼痛伴雙下肢無力2年加重1周就診?；颊?年前因勞累感腰部疼痛，疼痛時作時息，隱隱作痛，長期行走后雙下肢無力，腰痛更甚，雙膝沉重感明顯，休息后好轉(zhuǎn)，平時自行在家吃止痛片緩解不適，但病情反復(fù)。近1周，患者感上述癥狀加重，遂來我科就診?？淘\：腰部疼痛，雙下肢無力，雙膝沉重感，心煩失眠，月經(jīng)量少，舌紅苔薄白，脈細數(shù)，二便正常，飲食尚可，睡眠正常。中醫(yī)診斷：腰痛，辨證：腎陰虛，治法：滋陰補腎壯腰。方藥：六味地黃湯加減。藥物組成：熟地黃20 g,山萸肉10 g ,干山藥9 g,澤瀉9 g, 牡丹皮10 g,茯苓9 g ,知母6 g，黃柏6 g,生地黃10 g,桑寄生10 g,牛膝8 g ,杜仲8 g。 3劑，水煎服，取汁200 mL,每日3次。

二診(2017年5月9日)：3劑服后，患者訴腰部疼痛稍有減輕，陰雨天感腰部發(fā)涼、酸脹，雙膝沉重感，原方加干姜6 g、白術(shù)10 g、獨活10 g。5劑。

三診(2017年5月14日)：5劑服后，患者訴腰部酸痛、發(fā)涼好轉(zhuǎn)，雙膝沉重感減輕。加服7劑鞏固治療。

四診(2017年5月21日)：患者訴腰部無明顯不適。

按：本案屬中醫(yī)學(xué)腰痛腎陰虛范疇，腰為腎之府，足少陰腎經(jīng)經(jīng)過腰部， 患者長期勞累引起腎虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛，故腰部疼痛綿綿不絕，腎陰不能濡養(yǎng)身體，則雙下肢無力、雙膝沉重；腎陰虧損，心腎不交，則心煩失眠，腎陰虛，腎精化生不足，則月經(jīng)量少，舌紅苔薄白，脈細數(shù)為腎陰不能制約腎陽，則為虛熱之征象。 腰痛為主證，病因為外邪內(nèi)侵，跌撲損傷，年高體弱，病機為腎陰虧虛，腰府經(jīng)脈不通，腎精虧虛不能濡養(yǎng)腰府。本病案按照此病因病機，用六味地黃丸，方中：熟地黃補腎陰，干山藥補脾陰，固精；山萸肉補肝腎，澀精；澤瀉瀉腎濁；牡丹皮瀉肝火；茯苓健脾滲濕；杜仲、桑寄生、牛膝、補肝腎，強筋骨；生地黃滋陰補腎。二診，患者腰部疼痛稍有減輕，為滋陰補腎的治法符合本病案，但陰雨天感腰部發(fā)涼、酸脹，雙膝沉重感，受外感寒濕影響，虛實夾雜，故因化濕祛寒，溫通筋脈，原方加干姜溫中散寒、白術(shù)健脾滲濕、獨活祛濕止痛，標本兼治，癥狀好轉(zhuǎn)，加服五劑，痊愈。六味地黃丸中藥物三補三瀉，補瀉結(jié)合，補益腎陰為主。本案補腎固本結(jié)合祛濕通絡(luò)對癥治療，療效確切。

1.3 耳鳴(神經(jīng)性耳鳴) 陶某，女， 45歲，2017年3月因耳鳴伴眩暈15天就診。患者1周前因熬夜忽感左側(cè)耳鳴，如蟬鳴聲時作時息，無疼痛感，夜間安靜時耳鳴聲更甚，睡眠不佳，起床時眩暈，靜坐后好轉(zhuǎn)，于西醫(yī)醫(yī)院五官科就診檢查左側(cè)耳部CT示無明顯異常，頭部磁共振示無明顯異常，診斷為：神經(jīng)性耳鳴，給予甲鈷胺片、銀杏葉提取物片口服營養(yǎng)神經(jīng)，維生素B1+B12肌肉注射每天1次，治療15d后無明顯好轉(zhuǎn)。嚴重影響患者睡眠，遂來我科就診?？淘\：耳鳴如蟬，偶感眩暈，足底發(fā)熱，腰部酸脹，小便頻多，大便正常，舌紅，苔白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷為耳鳴，辨證為腎陰虧虛治法：滋陰清熱，補益肝腎。方藥：六味地黃湯加減。方藥組成：熟地黃25 g ，山萸肉15 g，干山藥15 g，澤瀉15 g ，牡丹皮10 g，茯苓10 g，知母6 g，覆盆子10 g，石菖蒲15 g。5劑，水煎服，取汁200 mL,每日3次。

二診(2017年3月15日)：5劑藥服后，患者訴左側(cè)耳鳴聲不減，夜間明顯，仍感眩暈，足底發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，腰部酸脹減輕，小便較前減少。在原方上加磁石15 g、金櫻子10 g、枸杞子10 g、墨旱蓮10 g。加服7劑，煎服法同前。

三診(2017年3月22日)：7劑服后，患者訴耳鳴明顯好轉(zhuǎn)，睡眠差，眩暈減輕，足底無發(fā)熱感，腰部無明顯酸脹，小便正常。原方加龍骨30 g,加服7劑。

四診(2017年3月29日)：患者訴無耳鳴、眩暈等不適，睡眠正常。為鞏固治療，再服7劑。

按： 耳鳴分為虛證和實證，本案中疾病耳鳴與腎虛關(guān)系密切，耳鳴如蟬乃為水不濟火，陰虛火旺致虛火上擾清竅，清竅被擾，腎開竅于耳；肝腎不足，故眩暈；足少陰腎經(jīng)斜走足心，腎陰虛火旺故見足底發(fā)熱；腎為腰府，腎有所變當(dāng)見于腰，腎與膀胱互為表里，膀胱失約，故見小便頻多，舌紅為虛火上炎有色，苔白可見非實熱熏蒸，脈細數(shù)為陰虛火旺之脈.用六味地黃丸滋腎陰， 加知母滋陰清虛熱，覆盆子補肝腎?；颊邚?fù)診訴足底發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，腰部酸脹減輕，小便較前減少為補益腎陰得以制約陽亢，但耳鳴仍不減為癥狀頑固，在原方上加磁石可聰耳明目，金櫻子固澀收斂補腎，枸杞子補腎填精，墨旱蓮補腎清虛熱，石菖蒲醒神開竅，標本兼治。三診，患者訴癥狀減輕，睡眠差，此乃腎陰虧虛，相火擾動心神，心神不安，故睡眠差，繼續(xù)按照以上方劑服用，加龍骨鎮(zhèn)驚安神。 四診，患者痊愈，藥合病機，病愈必然。

2 小結(jié)

六味地黃丸(湯)是治療腎陰虛的基礎(chǔ)方劑，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，本方可以調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗突變、降血脂、抗疲勞、抗心律失常、降血壓、保肝、改善腎功能、延緩衰老，對腎功能有影響，對全血化學(xué)發(fā)光的抑制及抗氧化作用[1]。在臨床上可以治療代謝疾病如糖尿病、老年性骨質(zhì)疏松，泌尿系統(tǒng)疾病如婦科疾病、性早熟、腎虛腰痛、陽痿、更年期綜合癥，高血壓，慢性再障性貧血，免疫性疾病，口腔疾病，消化系統(tǒng)疾病，黃褐斑、兒童弱癥及多動癥等疾病[4]。面瘡、腰痛、耳鳴三種疾病看似為各個系統(tǒng)的疾病，實則結(jié)合發(fā)病原因，癥狀體征，舌苔脈象在中醫(yī)學(xué)的辨證分析中均為腎陰虛范疇，六味地黃丸作為治療腎陰虛的代表方，可以根據(jù)原方衍生出系列方劑治療若干虛證,疾病不同，脈象和病機相同，用相同方法治療,療效顯著，也體現(xiàn)了異病同治的原則。