王曉鵬 陳騰飛 張乃方 黃 坡 連 博 羅 丹 劉清泉 郭玉紅△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100010）

張景岳為明代著名醫(yī)家，是我國醫(yī)學(xué)史上溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物，首倡“陽常不足，陰本無余”［3］，對陰陽的理解和認(rèn)識有其獨(dú)特之處，在其所著的《類經(jīng)圖翼·大寶論》中提到“為人不可以不知醫(yī)，以命為為重也，而命之所系，唯陰與陽，不識陰陽，焉知醫(yī)理”，強(qiáng)調(diào)了陰陽在人生命中的重要性，認(rèn)為陰陽之常為為人體之生理，陰陽之變?yōu)槿梭w之病理，張景岳又在《景岳全書·六變》里提到“六變者，表里寒熱虛實(shí)也，是即醫(yī)中之關(guān)鍵，明此六變，萬病皆指諸掌矣”，將六變作為辨治疾病的要領(lǐng)。而在張景岳所著的書里也記載了很多急診危重癥，如厥逆、關(guān)格、厥脫、中暑等，對這些病例的辨治有獨(dú)特的認(rèn)識，以下將基于“兩綱六變”體系論述張景岳對急診危重癥的辨證。

1 綱以統(tǒng)辨，名實(shí)相符

陰陽學(xué)說最早見于 《內(nèi)經(jīng)素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血?dú)庵信玻蛔笥艺?，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者，萬物之能始也”。張景岳在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上提出了“二綱”，認(rèn)為“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差，醫(yī)道雖繁，而可以一言以蔽之者，曰陰陽而已”，對后世辨證疾病包括急診危重癥起了一定的指導(dǎo)意義。

張景岳診病包括急診危重癥時(shí)特別注重陰陽二綱之辨［4］，如ICU常見的昏迷患者，張氏在《景岳全書·厥逆》里提到“卒厥，暴厥者，皆厥逆之總名也；如云寒厥，熱厥者，分厥逆陰陽也；如云經(jīng)連臟者，論厥逆之死生也”，提出診治厥逆患者，需辨陰陽。在急診上的一些疾病如熱痙攣、熱衰竭、熱射病屬于古代“中暑病”的范疇，在《景岳全書·暑證》里提到“如身熱、頭痛、煩躁、大渴大寒、脈洪滑、喜冷水、大便干結(jié)、小便赤痛之類，皆陽證也”“脈虛無力，或?yàn)閻汉澈?，或?yàn)閲I惡，或?yàn)楦雇葱篂a，或四肢鼻尖微冷，或不喜涼茶冷水，或息短氣促，無力以動(dòng)之類，皆陽中之陰證”，將中暑病的不同癥狀歸納為陰陽二綱。血證也是急診常見的疾病，如吐血在《景岳全書·雜證謨·吐血論治》描述到“吐血咯血，凡兼口渴咽痛、躁煩喜冷、脈滑便實(shí)、小水赤熱等癥，此水不濟(jì)火，陰虛陽盛而然?！薄暗淞}細(xì)微，四肢厥逆，或小便清利，大便不實(shí)者，此格陽虛火證也”，通過口渴、脈診、大小便來判別疾病的陰陽二綱。還有在《景岳全書·怔忡驚恐》里也提到“命門水虧，真陰不足，而怔忡不已……陰中陽不足，而為怔忡驚恐”，通過判斷陰陽二綱提出肝腎陰虛為心悸疾病的重要病機(jī)，張景岳認(rèn)為陰陽雖明，還須對“陰中復(fù)有陽，陽中復(fù)有陰”的疑似之情進(jìn)一步辨析明白。同時(shí)，若有兩氣相兼，陰陽同病，對于其間的彼此多少，相互消長的變化勢態(tài)，均應(yīng)明澈［5］。

張景岳辨治疾病包括急診危重癥都以陰陽二綱統(tǒng)之，即使疾病萬變均離不開陰陽的統(tǒng)籌。陰陽與表里、寒熱、虛實(shí)之間，原非并列等同，實(shí)有綱目之異。故景岳把陰陽作為辨證之“綱”，將其他六者列為綱下之變［2］。陰陽二綱不但指導(dǎo)著張景岳的疾病辨證，而且運(yùn)用于他的疾病治療中，如其所創(chuàng)的左歸丸和右歸丸充分體現(xiàn)了景岳“陰陽互根”和“治病必求于本”的理論思想［6］。

2 辨中需變，以應(yīng)無窮

張景岳認(rèn)為對一些急診危重癥的辨治在辨陰陽二綱的基礎(chǔ)上還需六變，在《景岳全書·明理篇》里云“陰陽既明，則表與里對，虛與實(shí)對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者”。景岳的六變充分的補(bǔ)充了陰陽二綱的具體內(nèi)容，對臨床疾病的病證較前人有了進(jìn)一步的認(rèn)識，也形成了八綱辨證的雛形。

2.1 表里之辨 表里辨證是辨別疾病部位和疾病發(fā)展趨勢的一種方法［7］，張景岳認(rèn)為“表證者，邪氣自外而入者也。凡風(fēng)寒暑濕火燥，氣有不正者是也”“里證者，病之在內(nèi)在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或?yàn)榫粕?，皆為里證”，可見張景岳辨表里證時(shí)先辨病因。表里辨證急診危重癥在《景岳全書》里有很多記載，如急瘖病類似于現(xiàn)代的急性喉炎，聲帶創(chuàng)傷等，在《景岳全書·聲瘖》里云“竅閉而瘖……有風(fēng)寒之閉，外感證也；有火邪之閉，熱乘脾也；有其逆之閉，肝滯強(qiáng)也”“凡五臟之病，皆能為瘖。如此憂思和慮，久能致瘖者，心之病也；驚恐慣郁，卒然至瘖者，肝之病也”，辨證急瘖病時(shí)辨外感還是內(nèi)傷，即辨表里。

2.2 虛實(shí)之辨 虛實(shí)辨證是辨別疾病盛衰和機(jī)體疾病狀態(tài)的綱領(lǐng)［8］，張景岳認(rèn)為審查虛實(shí)“為欲知根本之何知”，辨“有余不足也”“凡外邪入之病多有余，內(nèi)出之病多不足”［2］。對于急診危重癥的虛實(shí)辨證，在《景岳全書》中有不少記載，如急性腹痛在《景岳全書·心腹痛》里描述 “拒按著為實(shí)……暴痛者多實(shí)……脹滿畏食者為實(shí)……痛劇而堅(jiān)，一定不移者為實(shí)”，通過癥狀、病因、觸診的方式辨別虛實(shí)。在ICU常見的呼吸窘迫和呼吸困難屬于中醫(yī)喘證的范疇［9］，在《景岳全書·雜證謨·喘證》里具有類似描述“蓋實(shí)喘有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘?。?shí)喘者氣長而有余，虛喘者氣短而不續(xù)。實(shí)喘有胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，聲低息短，皂皇然若氣欲斷”，主要通過呼吸的氣息來辨別邪正虛實(shí)。

2.3 寒熱之辨 寒熱是辨別疾病的根本性質(zhì)及陰陽盛衰的主要方法［10］，早在《傷寒論》中就提到“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”［11］，通過“欲得衣”來鑒別寒熱。張景岳在《景岳全書里》專門列出“寒熱篇”來闡述寒熱陰陽之間的關(guān)系。寒熱是辨別疾病包括急診危重癥的重要方法，ICU常見的昏迷患者，在《景岳全書·寒熱》里云“凡陰毒寒邪直中三陰著，此即傷寒類，所謂直中陰經(jīng)之陰證也。其于倉卒受寒以致身冷戰(zhàn)栗，或四體拘攣，或心腸疼痛，或口噤失音昏迷厥逆，或吐瀉蜷臥，脈來微細(xì)或沉緊無神者，皆其證也”，認(rèn)為寒中三陰是昏迷患者的重要證型。在臨床上常見的急、慢性腎衰竭屬于中醫(yī)關(guān)格病的范疇［12］，在《景岳全書·雜證謨》里提到“關(guān)格證，凡兼陽臟者，必多熱……兼陰臟者，必多寒”“外格，死不治，必審按其寒熱，以驗(yàn)其臟腑之病，內(nèi)關(guān)者，且大且數(shù)，死不治，必審察其本末之寒溫，以驗(yàn)其臟腑之病”，認(rèn)為辨寒熱是辨治關(guān)格的重要方法，也是辨治急診危重癥的必須審察方法。

3 囊括他法，自從體系

在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上除了八綱辨證外，還有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑辨證等不同方法［13］。歷代醫(yī)家長期的臨床經(jīng)驗(yàn)對于不同的疾病有不同的辨治方法，對不同的疾病診斷各有側(cè)重。張景岳所提出的“二綱六變”辨證體系能夠系統(tǒng)的辨治疾病包括急診危重癥，但是同時(shí)也提出了一些對于個(gè)別疾病獨(dú)特的辨證方法，與“二綱六變”辨證方法有聯(lián)系，也有不同。如對于急性胃脘痛的辨治，在《景岳全書·諸蟲》中云“凡蟲痛證，必時(shí)作時(shí)止，來去無定或嘔吐青黃綠水，或吐出蟲，或痛而坐臥不安，或大痛不可忍，面色或青或黃或白，而唇則紅，然痛定則能飲食者”，記載了辨蟲積的方法，與“二綱六變”有聯(lián)系，與其虛實(shí)辨證類似，但也有差異。張景岳還比較重視脈診在臨床中的應(yīng)用，如在《景岳全書·頭痛》里云“來疾去徐上實(shí)下虛為厥癲疾，推而下之，下而不上頭頂痛也……寸口脈中手短者曰頭痛”，提出了利用脈診辨治急性頭痛的方法，也輔助了“二綱六變”的辨證方法，為其提供一定的辨治資料。還有張景岳比較重視氣血的辨證，如對于急性脅痛，類似于胸膜炎、膽石癥等，在《景岳全書·脅痛》中云“但察其有形無形可知之矣。蓋血積有形而不移，或堅(jiān)硬而拒按，氣痛流行而無跡”，基于氣血辨證脅痛是景岳提出的一種新的辨證方法，也為“二綱六變”辨證體系作了補(bǔ)充。

在《景岳全書》里除二綱六變辨證體系、辨氣血、辨蟲積、辨脈外還有辨病因、病邪、病位、病勢、臟腑經(jīng)絡(luò)、上下左右等［14］，這些也是一些疾病包括急診危重癥的獨(dú)特辨別方法，也與“二綱六變”辨證體系相互聯(lián)系補(bǔ)充，為“二綱六變”辨證體系提供一定的資料和方法，其所創(chuàng)的“十問歌”是“二綱六變”的辨證思想體現(xiàn)［15］。

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［10］崔民英，朱智耀，耿建國.耿建國寒熱辨證經(jīng)驗(yàn)舉隅［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10（5）：617-619.

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［13］方樑，葉放，周學(xué)平，等.關(guān)于中醫(yī)病機(jī)辨證體系中若干問題的探討［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33（5）：440-442.

［14］王志文.張景岳辨證論治思想探討［J］.國醫(yī)論壇，1991，6（1）：19-22.

［15］劉華，袁衛(wèi)玲.試辨張景岳“十問”之主體思想［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（9）：1169-1170.