向麗萍 張長(zhǎng)杰

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

急性腦梗死（ACI）多是由于各種因素所致顱腦內(nèi)局部位置的血液循環(huán)出現(xiàn)異常，進(jìn)而出現(xiàn)局部腦組織壞死及神經(jīng)功能缺失，是臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見的病癥之一［1］。 而吞咽功能障礙（SFD）作為臨床上 ACI常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)71%左右，雖然多數(shù)患者均屬于一過(guò)性，會(huì)隨著腦梗死癥狀的緩解而恢復(fù)，但在恢復(fù)期間由于其功能障礙，仍會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，會(huì)增加ACI患者的死亡率［2］。而目前對(duì)于ACI后并發(fā)SFD的患者來(lái)說(shuō)，早期的康復(fù)功能訓(xùn)練是一種得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛肯定的治療方式，雖然療效確切，但仍存在恢復(fù)周期過(guò)長(zhǎng)和治療方式過(guò)于局限等問(wèn)題［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病尤以風(fēng)痰瘀阻證最為常見，其病理性質(zhì)多屬于虛實(shí)兼夾之證，所以其中醫(yī)治法應(yīng)遵循扶正祛邪與標(biāo)本兼治的治療原則［4］。本研究依據(jù)SFD產(chǎn)生的機(jī)理并結(jié)合中醫(yī)學(xué)，進(jìn)一步探究自擬祛風(fēng)復(fù)元湯聯(lián)合電針刺激治療ACI后發(fā)生SFD患者的可行性及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5］對(duì)于 ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》［6］對(duì)于SFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定≥3級(jí)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］對(duì)于風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；在入院時(shí)通過(guò)腦CT或MRI等影像學(xué)檢查，得到確診為新發(fā)梗死灶的患者；神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS）評(píng)分在4～20分之間；病程在7 d以內(nèi)的患者；患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物；患者及家屬均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：未有明確診斷的患者；雖診斷為ACI，但由于腦腫瘤、腦外傷、心源性疾病而呈繼發(fā)性發(fā)作的患者；妊娠或哺乳期的患者；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭的患者；過(guò)敏性體質(zhì)或多種藥物過(guò)敏的患者；治療期間出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)癥或未按規(guī)定進(jìn)行治療的患者。

1.2 臨床資料 選取2015年3月至2017年6月就診于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)科的ACI后SFD的住院患者82例，按就診順序編號(hào)隨機(jī)分入聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各41例。聯(lián)合組男性23例，女性18例；平均年齡（61.84±13.31）歲；平均病程（5.28±2.16） d；梗死部位基底節(jié)區(qū)22例，枕葉區(qū)7例，額葉區(qū)8例，顳葉區(qū)4例；合并高血壓25例，冠心病9例，糖尿病8例，血脂異常21例。基礎(chǔ)組男性21例，女性20例；平均年齡（60.24±12.87）歲；平均病程（5.07±2.54） d；梗死部位基底節(jié)區(qū)20例，枕葉區(qū)5例，額葉區(qū)10例，顳葉區(qū)6例；合并高血壓22例，冠心病11例，糖尿病7例，血脂異常23例。兩組病例在性別、年齡、病程、梗死部位、危險(xiǎn)因素等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予內(nèi)科治療：均由本院神經(jīng)病學(xué)科病房的同一組高年資醫(yī)師根據(jù) 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5］給予兩組患者相應(yīng)的ACI常規(guī)治療，包括：抗血小板聚集、抗感染、調(diào)控血壓、抗腦水腫、腦保護(hù)劑等。基礎(chǔ)組除內(nèi)科治療外，根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》［6］給予全組患者吞咽功能綜合性訓(xùn)練，包括：頸部活動(dòng)度訓(xùn)練、口唇閉合訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練、屏氣與發(fā)聲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等，根據(jù)不同患者的具體恢復(fù)情況，由易到難增加訓(xùn)練強(qiáng)度與深度。聯(lián)合組在基礎(chǔ)組的治療上加予自擬祛風(fēng)復(fù)元湯聯(lián)合電針刺激療法進(jìn)行治療，自擬祛風(fēng)復(fù)元湯：天麻5 g，膽南星 5 g，石菖蒲 5 g，川芎 10 g，黃芪 15 g，當(dāng)歸 15 g，全蝎（脫毒）5 g，白僵蠶5 g，甘草5 g。每日1劑，水煎濃縮100 mL，經(jīng)由鼻飼管早晚各服1次，每次50 mL；電針刺激療法的穴位選擇：百會(huì)、風(fēng)池、廉泉、啞門、金津、玉液、豐隆、天突、氣海、血海；電極置于雙側(cè)風(fēng)池穴，以連續(xù)波形選擇適量電流刺激，以無(wú)疼痛感為宜，每次20 min，每日1次。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，在治療前及完成每個(gè)療程治療后分別設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前與每個(gè)療程的臨床癥狀及體征變化；用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）［7］來(lái)評(píng)價(jià)臨床 SFD 患者的吞咽功能；用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［8］來(lái)評(píng)價(jià)臨床SFD患者吞咽功能障礙對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效標(biāo)準(zhǔn)［9］為痊愈：患者吞咽障礙消失，且洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)。顯效：患者吞咽障礙明顯改善，且洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)以上。有效：患者吞咽障礙改善，且洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)。無(wú)效：患者吞咽障礙無(wú)改善，且洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)進(jìn)步。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［10］為顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無(wú)效：癥狀與體征積分減少不足30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間段吞咽功能及生活質(zhì)量評(píng)分比較見表1。兩組患者在經(jīng)過(guò)全部療程的治療后SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分均顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），聯(lián)合組改善程度均優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

2.2 兩組綜合療效比較 見表2。聯(lián)合組總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），痊愈例數(shù)亦多于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。聯(lián)合組總有效率高于基礎(chǔ)組（P＜0.05），顯效例數(shù)亦多于基礎(chǔ)組（P＜0.01）。

3 討 論

SFD作為臨床上ACI嚴(yán)重后遺癥，其發(fā)病原因主要是由于顱腦內(nèi)局部組織發(fā)生缺血性病變后，單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)核束遭到損傷而引發(fā)假性球麻痹，或者舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)叢遭受核性損傷而引發(fā)真性球麻痹，雖然多數(shù)患者屬于假性球麻痹，是一種一過(guò)性反應(yīng)，會(huì)隨著腦梗死癥狀的緩解而恢復(fù)，但在其持續(xù)發(fā)展的過(guò)程中，會(huì)由于大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能障礙，導(dǎo)致支配咽、喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)功能障礙，使食物不能由口腔正常地進(jìn)入胃內(nèi)，而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、肺內(nèi)感染、窒息等并發(fā)癥，從而影響ACI患者的好轉(zhuǎn)［11］?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ACI后SFD患者來(lái)說(shuō)，早期的康復(fù)功能訓(xùn)練是一種療效值得肯定的治療方式之一，因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)具有一定的重組能力和可塑性，在適當(dāng)?shù)拇碳は?，只要局部損傷部位的神經(jīng)細(xì)胞尚未完全受損，其軸突、樹突、突觸均可發(fā)芽并再生，其損傷殘留部分可以通過(guò)功能重組來(lái)起到代償作用［12］。雖然早期的康復(fù)功能訓(xùn)練可幫助SFD患者盡早恢復(fù)，但仍存在恢復(fù)周期過(guò)長(zhǎng)和治療方式過(guò)于局限等問(wèn)題，給SFD患者的療效及預(yù)后帶來(lái)一定的不良影響，所以怎樣提高SFD的治愈率與康復(fù)率，就成為新的治療方式是否有價(jià)值的關(guān)鍵。

表1 兩組各時(shí)間段SSA及SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組各時(shí)間段SSA及SWAL-QOL評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 SSA SWAL-QOL評(píng)分聯(lián)合組 治療前 35.31±4.59 95.58±17.68（n＝41） 第 1療程 30.42±4.18 116.43±16.33第 2 療程 22.36±3.24 151.36±15.63第 3療程 15.39±2.81**△ 182.43±18.79**△基礎(chǔ)組 治療前 34.73±4.72 96.32±17.32（n＝41） 第 1療程 31.37±4.22 109.52±17.58第 2 療程 26.41±3.67 126.68±19.77第 3 療程 21.17±3.42* 145.62±18.15*

表2 兩組綜合療效比較（n）

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACI后并發(fā)AFD的患者可歸結(jié)于“中風(fēng)病恢復(fù)期”的范疇，而其中又以風(fēng)痰瘀阻證最為常見，同時(shí)可伴有氣虛與血虛的表現(xiàn)，是典型的虛實(shí)兼夾之證，其病因主要是由于引發(fā)中風(fēng)病的風(fēng)、痰、瘀等實(shí)邪雖經(jīng)過(guò)積極治療得到祛除，但仍有部分留滯于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)的正常運(yùn)行，同時(shí)由于患者經(jīng)治療后素體虧虛，運(yùn)行不暢，使素體全身不能得到濡養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，不能鼓邪外出，最終導(dǎo)致與腦相連的口、咽、喉的外竅功能異常形成吞咽障礙，所以其病情較為復(fù)雜，但一般來(lái)說(shuō)，其治法應(yīng)遵循扶正祛邪與標(biāo)本兼治的治療原則［4］。所以對(duì)于ACI后合并AFD患者的中醫(yī)治法應(yīng)以搜風(fēng)化痰、行瘀通絡(luò)為主，再輔以理氣開竅、益氣養(yǎng)血等法。

自擬祛風(fēng)復(fù)元湯以天麻為君藥，其味甘而性平，既能息風(fēng)止痙以治內(nèi)風(fēng)，又能祛風(fēng)通絡(luò)以治外風(fēng)，且不論寒熱皆能配伍。以膽南星、石菖蒲、川芎、黃芪、當(dāng)歸為臣藥，其中膽南星即可輔助君藥?kù)畛齼?nèi)外之風(fēng)，又可清熱化痰，引導(dǎo)諸藥通行于經(jīng)絡(luò)；而石菖蒲與川芎兩藥共用可達(dá)理氣開竅、活血化瘀之效；而黃芪與當(dāng)歸兩藥配合即可達(dá)到補(bǔ)氣生血之效，又可防止諸藥寒涼之性過(guò)強(qiáng)而致凝滯不通。以全蝎與白僵蠶為佐藥，兩藥共用即可搜風(fēng)通絡(luò)，又可平息肝風(fēng)，以增強(qiáng)君臣之藥的祛風(fēng)、化痰、行瘀之力；以甘草為使藥，即可緩解諸藥之毒性，又可調(diào)和諸藥之藥效［13］。本方諸藥配合使用，共奏搜風(fēng)化痰、行瘀通絡(luò)、理氣開竅、益氣養(yǎng)血之功。

電針刺激以百會(huì)與風(fēng)池兩穴配合開閉醒神以治其本，以廉泉、啞門、金津、玉液4穴配合以治療構(gòu)音吞咽障礙，以豐隆與天突兩穴配合以息風(fēng)化痰，以氣海與血海兩穴配合以益氣養(yǎng)血，諸穴配合共奏開竅醒神、息風(fēng)化痰、活血化瘀、疏通經(jīng)脈、益氣養(yǎng)血之功［14］。同時(shí)經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針灸刺激特定穴位，不僅可以提高腦部受損神經(jīng)細(xì)胞和吞咽相關(guān)肌肉的興奮性，同時(shí)可以對(duì)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生反射性刺激，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組和側(cè)支芽的生長(zhǎng)［15］。

在治療效果上，不論是從SSA評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分的比較結(jié)果分析，還是從西醫(yī)臨床療效與中醫(yī)證候療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，說(shuō)明聯(lián)合組的治療方式更適用于ACI后SFD患者的治療。同時(shí)中藥和針灸的毒副作用更小，適用范圍更廣，還具有操作規(guī)范化、辨證條理化等諸多優(yōu)點(diǎn)，而電針灸相較于普通毫針刺法來(lái)說(shuō)，刺激時(shí)間更長(zhǎng)，刺激手法更均衡，還具有刺激神經(jīng)生物電反應(yīng)、活化歧化酶、清除自由基、刺激神經(jīng)中樞等優(yōu)點(diǎn)［16］，更說(shuō)明此種治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢(shì)，但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜、電針波形不同作用不盡相同等問(wèn)題，需要廣大臨床工作者進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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