方依依 魯 海 張春紅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

“腦卒中”是一種以急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損為特征的腦血管病變［1］，相關(guān)調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)腦卒中發(fā)病率逐年增高，而我國的腦卒中負(fù)擔(dān)為全球的2倍多［2］。腦卒中損傷多不可逆，故恢復(fù)期往往伴發(fā)多種后遺癥。卒中后肩痛（PSSP）是后遺癥之一，常發(fā)生于卒中后2～3個月［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以服用激素或神經(jīng)阻滯手術(shù)為主要治療方法，但存在副反應(yīng)多、耐受差等缺點［4］。中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法在本病的治療中起到重要作用［5］，而中醫(yī)特色針刺療法各具特點、操作簡便，與康復(fù)等療法結(jié)合可較大程度提高療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 微針療法

微針理論認(rèn)為特定局部與軀體全身有著必然的聯(lián)系，該理論由中醫(yī)整體理論及現(xiàn)代全息理論發(fā)展而來［6］，包括頭針、腹針、腕踝針等療法，以其取穴精簡，療效明確，在卒中后肩痛的治療中起到重要作用。

1.1 頭針 頭部乃全身經(jīng)氣匯聚之所，針刺頭部穴位可起到調(diào)節(jié)全身經(jīng)脈的作用［7］。研究顯示，針刺病變部位相近的頭穴可有效改善腦供血，從而緩解卒中后遺癥［8］。唐強等將40例PSSP患者隨機(jī)分為頭針結(jié)合高電位組（觀察組）和藥物對照組，根據(jù)患者癥狀體征及肌力觀察對比兩組療效，結(jié)果觀察組的治愈率達(dá)75%，總有效率達(dá)95%，遠(yuǎn)高于對照組的40%和75%［9］，說明頭針結(jié)合高電位刺激能有效治療PSSP，且療效優(yōu)于單純藥物治療。

1.2 腹針 胃腸道亦被稱為人類的第2大腦［10］，相關(guān)研究表明腸道菌群失調(diào)可能與腦血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切［11］，腹針療法取穴精簡，無痛操作，能有效增強療效，縮短療程。陳紅霞等將60例PSSP患者隨機(jī)分為腹針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組與單純康復(fù)訓(xùn)練組。用VAS、FMA對患者評分。組內(nèi)、組間的VAS、FMA評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［12］，說明腹針配合康復(fù)在改善PSSP疼痛方面，較單用康復(fù)技術(shù)治療效果更佳。

1.3 腕踝針 腕踝針起源于中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)、皮部理論，又與現(xiàn)代全息理論緊密相關(guān)［13-14］，臨床取穴精簡，能顯著提高療效，維持時間長，操作手法得當(dāng)，患者可無痛苦。石敦康等將90例患者隨機(jī)分為腕踝針結(jié)合康復(fù)療法組（觀察組）和康復(fù)療法組（對照組）。治療后，觀察組VAS、FMA、ADL評分優(yōu)于對照組；治療結(jié)束后1月時，觀察組各項評分與治療結(jié)束時相近，而對照組相關(guān)評分有向基線值靠攏趨勢［15］。吳加勇等將80例患者隨機(jī)分為腕踝針結(jié)合運動療法組和單獨運動療法組（對照組），采用VAS、FMA評分，結(jié)果治療組總有效率達(dá)90.0%，遠(yuǎn)高于對照組的75.0%，組內(nèi)、組間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義［16］，表明腕踝針配合運動療法是治療PSSP的有效方法，即時鎮(zhèn)痛效果和療效維持時間均優(yōu)于單一療法。

2 經(jīng)筋刺法

早在《內(nèi)經(jīng)》時期，醫(yī)家已將針刺經(jīng)筋作為經(jīng)筋病的主要治法［17］，該法經(jīng)現(xiàn)代研究發(fā)展，定位更精準(zhǔn)，針刺病灶取穴較少，療效明確。臨床常見的筋經(jīng)病灶點：陰經(jīng)為腋上（腋橫紋上約1 cm處）、胸大肌肌腱、舉肩次、曲澤次、極泉次、中府次；陽經(jīng)為神堂次、魄戶次、肩髎次、天宗次、肩髃次、秉風(fēng)次、曲垣次［18］。

2.1 經(jīng)筋透刺 聶文彬等將80名PSSP患者隨機(jī)分為兩組各40例，觀察組采用透刺筋經(jīng)刺法、溫針結(jié)合康復(fù)治療，對照組采用手足十二針結(jié)合康復(fù)療法。采用VAS評分、肩關(guān)節(jié)外展度、改良Ashworth評級、Barthel指數(shù)評分，結(jié)果兩組治療后的各項評分均優(yōu)于治療前，且觀察組的評分指標(biāo)均優(yōu)于對照組［19］，說明經(jīng)筋透刺聯(lián)合療法治療PSSP的療效優(yōu)于常規(guī)手足十二針。

2.2 經(jīng)筋刺骨 袁海光等將106例患者隨機(jī)分為筋經(jīng)刺骨針刺法結(jié)合康復(fù)療法組（觀察組）和普通針刺結(jié)合康復(fù)療法組（對照組），治療前后采用VAS、上肢FMA、MBI評分量表進(jìn)行評定，結(jié)果示組間、組內(nèi)比較，各量表評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組愈顯率為69.8%，對照組47.2%，說明經(jīng)筋觸骨針法能有效改善PSSP患者的肩痛程度、患肢運動功能，提高日常生活能力，療效優(yōu)于普通針刺［20］。

3 針刺新型療法

針刺新型療法興起于近現(xiàn)代，多有現(xiàn)代理論支持，臨床療效客觀突出，如浮針，平衡針等在卒中后肩痛的治療中效如桴鼓。

3.1 浮針 浮針療法針刺疼痛較小，更容易得到臨床患者的接受和認(rèn)可，提高治療有效率，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，但因針刺鎮(zhèn)痛有一定的時效性，當(dāng)堅持鞏固治療，并配合相應(yīng)的康復(fù)療法。賀青濤等將78例PSSP患者隨機(jī)分為浮針結(jié)合康復(fù)療法組（觀察組）和單純康復(fù)療法組（對照組），結(jié)果觀察組的有效率達(dá)89.74%，明顯優(yōu)于對照組的53.85%，且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低，患者的滿意度更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［21］。汪軍等選取120例患者，觀察浮針治療PSSP鎮(zhèn)痛作用的時效性變化，對患者在治療前、治療結(jié)束即刻、治療結(jié)束后30 min、治療結(jié)束后1 h、治療結(jié)束后24 h進(jìn)行VAS評分，結(jié)果結(jié)束即刻評分最低，后逐漸升高，4個時間點的評分差異顯著［22］。傅芳芳等將60例PSSP患者隨機(jī)分為浮針肌內(nèi)貼組和浮針肩托組，對患者組治療前、取針后即刻、30 min、1 h、24 h進(jìn)行VAS評分，結(jié)果示在取針后即刻兩組VAS評分達(dá)到最小，下降幅度的差異性無統(tǒng)計學(xué)意義，后均逐漸上升，但觀察組上升的幅度較對照組?。?3］，說明浮針能有效緩解PSSP患者肩痛，即時鎮(zhèn)痛效果明確，但隨著時間的增加，鎮(zhèn)痛效應(yīng)逐漸減弱。

3.2 平衡針 平衡針的提出基于神經(jīng)的交叉支配原則［24］，操作方便簡單，取穴精簡，療效客觀，優(yōu)于普通針刺［25］。柏強將60例PSSP患者隨機(jī)平衡針治療組和普通針刺組，采用VAS評分，結(jié)果平衡針法針1次后VAS評分即有統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組間比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義，治療10次后兩組組內(nèi)VAS評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［26］，說明平衡針刺法刺激肩痛穴能有效緩解肩痛，且效果佳，并能達(dá)到與常規(guī)針刺多穴相同效果。

4 雙效針法

雙效指除了具有針刺的功用外，還因加之其他理化刺激，能起到雙重刺激，從而具有雙重功效，如電針、水針、溫針。

4.1 電針 電針能調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子，修復(fù)變性的神經(jīng)細(xì)胞、延長刺激時間，故高頻率的電針刺激能有效起到鎮(zhèn)痛作用［27-28］，且刺激肢體遠(yuǎn)端穴位還能有效緩解患肢水腫等癥狀。李寧等將300名患者隨機(jī)分為電針結(jié)合推拿組和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激結(jié)合康復(fù)組，選用AFS、FMA、M-Rankin修訂量表進(jìn)行評定，結(jié)果示觀察組各項評分均優(yōu)于對照組［29］，說明電針結(jié)合推拿能有效治療PSSP，且可降低臨床發(fā)生率，療效優(yōu)于經(jīng)皮電刺激結(jié)合康復(fù)療法。

4.2 穴位注射 一方面穴位注射可發(fā)揮藥物的藥效作用，另一方面能起到刺激穴位的作用，雙管齊下，療效顯著。結(jié)合康復(fù)、拔罐等療法能進(jìn)一步增強療效，縮短病程。劉紅英等將90位患者隨機(jī)分為穴位注射組、拔罐組和聯(lián)合治療組（2種操作交替進(jìn)行）。選用VAS評分進(jìn)行評定，治療后患者肩痛均有明顯改善，且聯(lián)合組療效明顯優(yōu)于單一療法［30］。焦素琴等將60位PSSP患者隨機(jī)分成穴位注射組（觀察組）和常規(guī)針刺組（對照組）。選用肩關(guān)節(jié)活動度、上肢FAM、VAS進(jìn)行評分，結(jié)果示治療后，兩組肩關(guān)節(jié)活動度及上肢FAM評分明顯高于治療前，且觀察組高于對照組；治療后兩組VAS評分均較治療前明顯降低，且觀察組更低于對照組［31］，說明穴位注射及其聯(lián)合療法能有效減輕PSSP，改善肩關(guān)節(jié)活動，且療效優(yōu)于普通針刺或單一療法組。

4.3 溫針 針刺加上溫?zé)岽碳ぃ苡行柰ň植拷?jīng)絡(luò)氣血，緩解疼痛，但臨床當(dāng)整體辨證，若病情屬實屬熱當(dāng)慎用。姜云飛等將50例患者隨機(jī)分為溫針結(jié)合懸吊運動組（觀察組）和常規(guī)針刺組（對照組）。采用肩關(guān)節(jié)疼痛積分法、簡化上肢Fugl－Meyer量表、Barthel指數(shù)評分，結(jié)果示治療后，觀察組各項評分均優(yōu)于對照組［32］。劉銘等將60名PSSP患者隨機(jī)為溫針聯(lián)合中藥熏洗及康復(fù)訓(xùn)練組和康復(fù)訓(xùn)練組，采用VAS、Fugl-Meyer上肢運動評分和Barthel指數(shù)評分。治療后，觀察組各項評分均優(yōu)于對照組［33］，說明溫針相關(guān)結(jié)合療法可有效減輕腦卒中患者肩部疼痛癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動度，提高患者運動功能，改善患者日常生活能力，且療效優(yōu)于普通針刺或單一康復(fù)療法。

5 結(jié) 語

PSSP的發(fā)生從中醫(yī)來說責(zé)之于邪中經(jīng)絡(luò)，壅阻氣血，氣血逆亂，日久致經(jīng)脈不通，不通則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為由于患肢肩關(guān)節(jié)缺乏主動運動，導(dǎo)致淋巴及血液等循環(huán)受阻，發(fā)生水腫、黏連等引發(fā)疼痛［34］；再者，偏癱側(cè)肢體肌力下降，肌肉遲軟癱瘓，可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位引起疼痛［35］；另外肌張力異常導(dǎo)致肌肉間的牽拉拮抗［36］、患者可能存在不正確姿勢體位及鍛煉方式［37］等均可能導(dǎo)致PSSP的發(fā)生。臨床研究及經(jīng)驗表明該癥十分頑固，臨床治療難度較大，普通針刺或單一康復(fù)治療都難以達(dá)到較好療效。所以針刺與康復(fù)療法需結(jié)合使用，且當(dāng)盡早介入治療［38］，而特色針刺療法有優(yōu)于普通針刺的特點。如患者耐受較差、痛閾值較低，可選用平衡針、腕踝針、浮針、腹針等減輕治療痛苦；如患者有明確的痛點，可選用浮針、經(jīng)筋刺法直搗病灶；如患者肩痛伴上肢水腫，可選用電針療法鎮(zhèn)痛消腫；如患者療程較長，肢端發(fā)冷，辨證屬虛屬寒，可選用溫針療法、穴位注射以溫經(jīng)散寒，鼓舞正氣。醫(yī)者臨證當(dāng)不拘一格，善于靈活運用不同的治療方法，以減輕患者痛苦，縮短病程，提高生存質(zhì)量，樹立康復(fù)信心。

綜上所述，筆者以為特色針刺法療法優(yōu)勢如下：一是遵循了中醫(yī)學(xué)因人因時因病施治的原則，根據(jù)不同針刺方法的療效特點、患者所處的病情階段、患者耐受程度和不同體質(zhì)選取適合的針刺方法；二是相較于普通針刺，一般取穴較少，可減輕針刺痛苦，且療效明確；三是為臨床工作者提供了更多治療思路和療法選擇。但根據(jù)檢索結(jié)果，特色針刺治療PSSP的研究存在以下不足：第一針對性強的文獻(xiàn)雖然較多，但可納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)較少，當(dāng)提高文獻(xiàn)質(zhì)量；第二文獻(xiàn)樣本量普遍較少，故今后可進(jìn)行多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗；第三另有諸如埋線療法、放血療法、透刺療法等對肩手綜合征的改善效果已經(jīng)獲得肯定［39-41］，但對PSSP的療效是否具有針對性值得進(jìn)一步研究探討。

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